大阪市立総合医療センター　＜病院からのお知らせ　2010年＞

　当院では、発生した医療事故等について、患者さんをはじめ市民の皆様に適切に情報提供を行うことにより、病院運営の透明性を高め、知る権利に応えるとともに、医療への信頼性を高めることを目的として｢大阪市市民病院事業における医療事故等の公表基準｣を定めています。このたび、公表基準に基づき、平成21年度において発生しました医療事故等の件数について公表いたします。
　今後とも、医療安全管理体制の充実に努め、皆様から信頼される病院になるように努めてまいります。

平成21年度(21年4月から22年3月まで)医療事故等報告件数

部門別及びレベル別	0	1	2	3ａ	3ｂ	4	5	合計
医師	42	23	14	7	7	1	2	96
看護	1,493	1,133	233	19	4	－	2	2,884
薬剤	162	2	－	－	－	－	－	164
検査	35	11	1	－	－	1	－	48
放射線	30	7	1	1	－	－	－	39
栄養	105	1	－	－	－	－	－	106
リハビリ	3	12	－	－	－	－	－	15
事務	97	1	－	－	－	－	－	98
合計	1,967	1,190	249	27	11	2	4	3,450

(注) 当院が導入しているインシデント報告システムの報告件数を基に作成しています。
部門別は、報告者の属する部門を表しています。
医療事故等の定義及びレベル区分は、下記をご参照ください。

レベル４ or ５の事例は次のとおりです。
・医療過誤の事例

事故発生年月	患者の年代・性別	事故発生状況及び対策
平成21年4月	70歳代　女性	（事故発生状況）手術前に行った病理検査において、病理標本を取り違い、誤った診断で手術を行った。（対策）作業手順を見直しダブルチェック体制の強化を図るとともに、病理検体管理バーコードシステムを導入して機械化による作業の正確さの向上を図った。

(注) 医療過誤と認められない場合は含まれていません。

＊医療事故等の定義

医療事故とインシデント事例の両方をいいます。

医療事故とは

　医療の過程において患者及び医療従事者等に発生した望ましくない事象をいう。医療提供側の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。ただし、患者が本来持っていた疾病や体質等の基礎的条件によるものを除く。

医療過誤とは

　医療事故の一類型で、医療従事者の医療の遂行において、過失があった場合や医療の準則に違反して、患者等に被害を発生させた行為をいう。

インシデント事例とは

　患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で医療従事者が｢ヒヤリ｣としたり、｢ハッ｣とした事例をいう。

＊医療事故等のレベル区分

医療事故等のレベル区分は、次のとおりです。

レベル	内容
レベル0 (インシデント事例)	間違ったことが発生したが、患者等には実施されなかった場合や実施されたが患者等には影響がなかった場合。
レベル1	事故により、患者等への実害はなかったが、何らかの影響を与えた可能性があった場合。
レベル2	事故により、バイタルサインの軽度な変化や観察の強化、安全確認等のための検査等の必要性が生じた場合。
レベル3a	事故により簡単な処置や治療の必要性が生じた場合。
レベル3b	事故により濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合。
レベル4	事故による障害が一生続く場合。
レベル5	事故が死因となった場合。

｢大阪市市民病院事業における医療事故等の公表基準｣(PDF：11KB)
（国立大学附属病院における医療上の事故等の公表に関する指針等に準拠して一部改正しています）

「平成20年度公表」へのリンク

公表基準に基づく医療事故等の公表