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城東区役所窓口サービス課(保険年金)における国民健康保険高額療養費支給額にかかる過払いについて

2018年9月19日

ページ番号:447551

 大阪市城東区役所窓口サービス課(保険年金)において、国民健康保険高額療養費の支給決定(平成30年9月18日振込分)について、支給額の過払いが判明しました。
 今回、過払いとなった方には大変ご迷惑をおかけしましたことを、深くお詫び申し上げるとともに、市民の皆様方の信頼を損なうことになりましたことを深く反省し、再発防止につとめてまいります。

1 概要

 被保険者1人につき、同じ月内に受診された合算対象となる、窓口で実際に支払った額である窓口負担金の合計が、前年の所得状況により定められている限度額を超える場合、その超えた額を「高額療養費」として支給します。ただし、入院中の食事代の負担や個室代などは、高額療養費の支給の対象にはなりません。

2 事実経過

 平成30年9月13日(木曜日)11時30分ごろ、被保険者A氏から連絡があり、9月18日(火曜日)に口座振込予定の高額療養費の支給決定通知書の内容について、「すでに平成30年2月分の高額療養費が支給されているにもかかわらず、さらに2月分が追加で支給されることになっているがどういうことか?」との問い合わせがあったため、A氏の当該支給にかかる申請書(平成30年2月診療分)と国民健康保険等システム(以下国保等システム)を照合、確認したところ、通常では支給対象とならない診療分(1,254円)が追加支給対象として通知していたことがわかりました。

3 原因

 高額療養費の支給は、被保険者が実際に保険医療機関の窓口で支払った窓口負担金の領収証の額が保険医療機関の請求から算出した窓口負担金の額より少額の場合、保険医療機関に確認を行い、被保険者が負担した金額を基に、支給額の決定を行います。
 また、当初の支給決定の際に保険医療機関の請求から算出した金額と被保険者が負担した金額が異なっている場合には、国保等システムにおいて追加支給リストが出力されるため、保険医療機関に確認を行い、支払うべき金額を記入した付箋を貼り、その内容について複数人で確認を行うこととしています。
 今回の事案は、実際にA氏が保険医療機関の窓口に支払った金額が、保険医療機関の請求から算出した窓口負担金の金額よりも少額であったため、追加分の支給は不要である旨の入力処理を行うべきところ、処理担当者が、国保等システムの入力を行う際、付箋がはがれ落ちていたため、支給が不要である旨を見落としたことが原因です。その結果、支給すべきでない高額療養費が支給されました。

4 判明後の対応

 A氏に対しては、9月13日(木曜日)にお電話し、経過を説明して謝罪し、過払いとなった金額の返還をお願いしご了承いただきました。
 また、判明後、平成30年4月以降に処理を行った今回と同様の高額療養費の支給について、点検作業を行った結果、誤った処理を行ったものはその他にありませんでした。

5 再発防止について

 城東区役所窓口サービス課(保険年金)では、従来から高額療養費支給のみならず、各種国民健康保険事業にかかる支給金額の支出につきましては細心の注意を払って事務処理を行って参ったところです。
 今回の事案を受けまして、今後は保険医療機関の請求から算出した金額と被保険者が負担した金額が異なるものについては申請書の写しを作成し別綴じで簿冊の保管をすることにより、追加支給リストとの照合を確実に確認できるよう工夫し、改めて支出の決定について万全を期すよう職員に徹底を行い、市民の皆様に対する信頼回復に全力を挙げて努めてまいります。

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このページの作成者・問合せ先

大阪市城東区役所 窓口サービス課保険年金・保険グループ

〒536-8510 大阪市城東区中央3丁目5番45号(城東区役所1階)

電話:06-6930-9956

ファックス:06-6932-0979

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