大阪市こども難病医療費助成事業実施要綱

（目的）

第1条　この要綱は、完治困難な慢性疾患にかかっていることにより長期にわたり療養を必要とする児童等について、当該疾病にかかる医療費の一部を助成することにより当該児童等の健全な育成に資することを目的とする。

（対象者）

第2条　こども難病医療費（次条の規定により助成するものをいう。以下同じ。）の助成の対象となる者は、本市の区域内に住所を有する国民健康保険法（昭和33年法律第192号）又は別表1に掲げる医療保険に関する法律（以下「医療保険各法」という。）の被保険者、組合員、加入者若しくは被扶養者（被保険者、組合員、加入者若しくは被扶養者であった者でなお継続して医療に係る給付を受けているものを含む。以下「医療保険被保険者等」という。）で、次に掲げる要件を全て満たしている者（以下「患児」という。）とする。

（1）　別表2に掲げる疾病（以下「対象疾病」という。）にかかっている者であって、その疾病の状態の程度が同表に掲げる基準に該当する者。

（2）　18歳未満の者。ただし、18歳到達時点において本事業の認定を受けている者であり、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要であると認められる場合は、満20歳到達までの者とする。

2　前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する者は、助成の対象としない。

（1）　生活保護法（昭和25年法律第144号）第6条第1項に規定する被保護者及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平成6年法律第30号）第14条に規定する支援給付を受けている者。

（2）　前号に掲げる者のほか、国又は地方公共団体が実施する医療費公費負担制度（ただし、訪問看護の利用に係る費用を公費負担の対象外とする制度（以下「対象外助成制度」という。）を除く。）に基づき、本人負担費用（国民健康保険法により世帯主若しくは組合員（世帯主または組合員であった者を含む。）が負担すべき額又は医療保険各法その他の法令により医療を受けたものが支払うべき額（国民健康保険法又は医療保険各法に規定する標準負担額として負担すべき額を含む。）をいう。以下同じ。）の負担を免れることができる者。

（助成の範囲）

第3条　こども難病医療費の助成の対象となる医療は、第10条の認定にかかる対象疾病及び当該対象疾病に付随して発現する傷病に対する医療であって次の各号に掲げるものとする。

（1）　診察

（2）　薬剤又は治療材料の支給

（3）　処置、手術その他の治療

（4）　居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

（5）　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

（6）　移送

2　市長は、患児が前項に定める医療を受けた時は、当該医療に要した費用から当該患児について国民健康保険法又は医療保険各法の規定により行われる療養の給付に関し保険者が負担すべき額を控除し、さらに第5条で定めるところにより受給者が負担する額（以下「自己負担上限月額」という。）を控除した額を助成する。

3　前項に規定する医療に要した費用の額は、「診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）」､「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成20年厚生労働省告示第67号）」及び「保険外併用療養費に係る療養についての費用の額の算定方法（平成18年厚生労働省告示第496号）」の例により算定した額とする。ただし、現に要した費用の額を超えることができない。

（指定医療機関）

第4条　市長は、対象疾病の治療を行うに適当な医療機関（健康保険法（大正11年法律第70号）に規定する指定訪問看護事業者を含む。以下同じ。）を本事業に係る取扱い医療機関（以下「指定医療機関」という。）として指定する。なお、医療機関の指定にあたっては、次の諸点に留意するものとする。

（1）　十分な理解と熱意をもって対処する医療機関であること。

（2）　専門医師の配置、設備の状況等からみて、十分な能力を有する医療機関であること。

（自己負担上限月額）

第5条　第3条第2項に規定する自己負担上限月額については、別表3に定める額とする。

（1）　別表3における階層区分Ⅱ（低所得Ⅰ）に該当するのは、支給認定世帯が市町村民税世帯非課税世帯（注1）であって、受給者に係る次に掲げる収入の合計金額が80万円以下である場合とする。

＜低所得Ⅰに該当するか否かを判断するための収入＞

・地方税法（昭和25年法律第226号）上の合計所得金額（注2）

（合計所得金額が0円を下回る場合は、0円とする。）

・所得税法（昭和40年法律第33号）上の公的年金等の収入金額（注3）

・その他児童福祉法施行規則で定める給付（注4）

（注1）「市町村民税世帯非課税世帯」とは、支給認定世帯の世帯員が、支給認定に係る患児が指定こども難病医療支援を受ける日の属する年度（指定こども難病医療支援を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度）分の地方税法の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。）を課されていない者（均等割及び所得割双方が非課税）、市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者（当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）である支給認定世帯をいう。（以下同じ。）

（注2）「合計所得金額」とは、地方税法第292条第1項第13号に規定する合計所得金額をいう。ただし、所得税法第35条第2項に規定する公的年金等の支給を受ける者については、同項に規定する雑所得の金額は、公的年金等控除額を80万円として算定した額とする。

（注3）「公的年金等の収入金額」とは、所得税法第35条第2項第1号に規定する公的年金等の収入金額をいう。

（注4）「その他児童福祉法施行規則で定める給付」とは、児童福祉法施行規則第7条の5各号に掲げる各給付の合計金額をいう。

（2）　別表3における階層区分Ⅲ（低所得者Ⅱ）に該当するのは、支給認定世帯が市町村民税世帯非課税世帯である場合であって階層区分Ⅳ（一般所得Ⅰ）の自己負担上限月額を適用したとしたならば保護又は支援給付を必要とする状態になる場合とする。

（3）　別表3における階層区分Ⅳ（一般所得Ⅰ）に該当するのは、支給認定世帯の世帯員のうち、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者の市町村民税額（所得割）（毎年1月1日現在において、指定都市の住民であった者にかかる市町村民税については、地方税法の規定にかかわらず、地方税法及び航空機燃料譲与税法の一部を改正する法律（平成29 年法律第2号）第1条による改正前の地方税法に規定する個人住民税所得割の標準税率（6％）により算出された所得割額を用いることとする。以下同じ。）の合計が7万1千円未満の場合とする。

（4）   別表3における階層区分Ⅴ（一般所得Ⅱ）に該当するのは、支給認定世帯の世帯員のうち、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者の市町村民税額（所得割）の合計が25万1千円未満の場合とする。

（5）　別表3における階層区分Ⅵ（上位所得）に該当するのは、支給認定世帯の世帯員のうち、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者の市町村民税額（所得割）の合計が25万1千円以上の場合とする。

（6）　別表3における重症区分に該当するのは、患児が別表4の「こども難病重症患者基準」に該当する場合及び平成27年1月1日以降、支給認定を受けた月から12か月以内に本事業の助成対象となる医療費総額（健康保険の療養に要する費用の額の算定方法により算定した額）が5万円を超えた月が6回以上あった場合とする。

（7）　別表3における人工呼吸器等装着者区分に該当するのは、患児が人工呼吸器その他の生命の維持に欠くことができない装置を装着していることについて特別の配慮を必要とする者として、長期にわたり継続して常時生命維持管理装置を装着する必要があり、日常生活動作が著しく制限されている場合とする。

（8）　患児の加入する医療保険と同一の医療保険に加入する者で構成する世帯において、ほかに患児がいるときの自己負担上限月額は、前各号の規定に関わらず、同項各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める額にこども難病医療費按分率（受給者のうちで最も高い自己負担上限額を当該世帯における自己負担限度額の合計額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額（その額に10円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）とする。

2　患者等が一の月において実際に負担した本人負担費用の額が前項に定める額を超えたときは、市長は当該超えた額を受給者の申請に基づき助成することができる。

（入院時食事療養費）

第6条　入院時食事療養費については、医療保険における入院時の食事療養に係る標準負担額の1／2の金額を自己負担するものとする。

（助成の方法）

第7条　医療費の助成方法は、次のとおりとする。

（1）　現物給付の方法によることを原則とする。

（2）　緊急その他やむを得ない事由により指定医療機関以外で医療の給付を受けた場合又は大阪府外に所在する医療機関にて医療の給付を受けた場合、医療の給付を受けようとする児童の保護者（以下「申請者」という。）がこども難病医療費請求書及びこども難病医療費助成事業に係る証明書を、市長に提出することによって、償還払いの例による現金給付により助成を行う。

（申請）

第8条　こども難病医療費の助成を受けようとする患児の保護者は、次の書類をそろえて居住地を管轄する保健福祉センター所長を経由して市長に申請するものとする。

（1）　大阪市こども難病医療受給者証交付申請書（以下「交付申請書」という。）

（2）　こども難病医療意見書兼療育指導連絡票（以下「医療意見書」という。）

（3）　当該申請に係る患児の世帯調書

（4）　患児の加入する医療保険と同一の医療保険加入者全員の市町村民税の課税額等に関する状況を確認することができる書類の写し

（5）　住民票上、患児と同一世帯の世帯員全員分の医療保険被保険者等であることを証する書類（以下「被保険者証等」という。）の写し

（重症患者認定の申請）

第9条　別表3における重症及び人工呼吸器等装着者、並びに高額な医療が長期的に継続する者（以下「重症」という。）の認定を受けようとする場合は、患児の保護者は前条に定める申請書類のほか、重症患者認定申請書に、重症患者認定意見欄に必要な事項を記した医療意見書、その他必要な書類を添えて市長に申請するものとする。

2　市長は、前項の申請を行った患児の保護者に対し、当該患児にかかる障がい厚生年金等（厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）に基づく障がい厚生年金、国民年金法（昭和34年法律第141号）に基づく障がい基礎年金、国家公務員共済組合法（昭和33年法律第128号）、地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号）及び私立学校教職員共済法（昭和28年法律第245号）に基づく障がい共済年金をいう。以下同じ。）の証書の写し又は身体障がい者手帳の写しなど、重症患者認定の審査に必要な資料の提出を求めることができる。

（認定）

第10条　市長は、前2条の申請を受理したときは、別表2及び別表4の基準に従い申請書類を審査のうえ、速やかに認定を行うものとする。なお、重症患者の認定に際しては、市長は必要に応じ患児等と面接を行い、患児の病状を総合的に勘案して行うものとする。

（受給者証）

第11条　市長は、前条の認定を行ったときは速やかにこども難病医療受給者証（以下、「受給者証」という。）を申請者あて交付するものとする。

2　受給者証には次の事項を記載するものとする。

（1）　患児の住所、氏名、性別、生年月日

（2）　患児の受給者番号

（3）　助成の対象となる疾病名

（4）　受診医療機関

（5）　患児にかかる保険者及び被保険者証等の記号・番号

（6）　有効期間

（7）　自己負担上限月額

3　受給者証の有効期間については次のとおりとする。

（1）　有効期間の始期は申請のあった日とする。

（2）　有効期間の終期は原則として前号に定める日から1年後の日が属する月の末日とし、前号に定める日が月の初日である場合の有効期間の終期は、その日から1年後の日が属する月の前月の末日とする。ただし、患児が満20歳に達する日を超えることはできない。

（3）　重症患者の認定期間については、当該患児の受給者証の有効期間内に限るものとする。

（4）　既に受給者証を所持している者が重症患者の認定をされた場合、当該認定期間の始期は、重症患者認定申請書の受理日の属する月の翌月1日とする。ただし、月の初日が同申請書の受理日である場合は、当該認定期間の始期は当該受理日とする。

（受給者証の提示）

第12条　受給者は、医療機関等において診療、調剤その他の医療を受けようとするときは、当該医療機関等に被保険者証等と共に受給者証を提示しなければならない。

（届出義務）

第13条　患者等は、受給者証に記載されている事項に変更が生じた場合等別に定める事由が生じた場合は、速やかに市長に届け出なければならない。

（譲渡又は担保の禁止）

第14条　こども難病医療費の助成を受ける権利は譲渡し、又は担保に供してはならない。

2　受給者証は、譲渡し、又は貸与してはならない。

（助成金の返還）

第15条　偽りその他不正の手段によりこども難病医療費の助成を受けた者があるときは、市長はその者からその助成を受けた額に相当する金額を返還させることができる。

（施行の細目）

第16条　この要綱の施行について必要な事項は、保健所長が定める。

附　則

　この要綱は平成24年11月1日から施行する。

附　則

　この要綱は平成24年12月19日から施行する。

附　則

　この要綱は平成25年3月1日から施行する。

附　則

　この要綱は平成27年1月1日から施行する。

附　則

　この要綱は平成30年1月1日から施行する。

附　則

　この要綱は平成30年4月1日から施行する。

附　則

　この要綱は平成30年7月1日から施行する。

附　則

　この要綱は平成30年9月1日から施行する。

附　則

　この要綱は令和元年7月1日から施行する。

附　則

　この要綱は令和3年7月1日から施行する。

附　則

　この要綱は令和3年11月1日から施行する。

別表1

　健康保険法

　船員保険法

　私立学校教職員共済組合法（昭和28年法律第245号）

　国家公務員共済組合法（昭和33年法律第128号）

　地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号）