医療法人設立認可申請に関する各種様式
2023年11月1日
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設立認可申請様式 (令和5年12月11日更新)
- 様式1-1 医療法人設立認可申請書(理事3人以上)(XLSX形式, 16.02KB)
- 様式1-2 医療法人設立認可申請書(理事2人)(XLSX形式, 16.20KB)
- 定款(DOCX形式, 30.90KB)
- 参考a 設立総会議事録(DOCX形式, 103.71KB)
- 様式2 設立時の財産目録(XLSX形式, 17.50KB)
- 様式3 設立財産目録の明細書(DOCX形式, 22.37KB)
- 参考b-1 現物拠出財産の価値が相当である旨の証明書(不動産)(DOCX形式, 21.13KB)
不動産鑑定評価書を添付してください。
- 参考b-2 現物拠出財産の価値が相当である旨の証明書(償却資産)(DOCX形式, 21.08KB)
- 様式4 減価償却計算書(XLSX形式, 34.20KB)
- 様式5-1 設立時の負債内訳書(XLSX形式, 45.73KB)
- 様式5-2 設立時の負債内訳書(リース物件)(XLSX形式, 19.87KB)
- 様式6-1 負債残高証明及び債務引継承認願(負債全額引継)(DOCX形式, 19.52KB)
- 様式6-2 負債残高証明及び債務引継承認願(負債の一部引継)(DOCX形式, 19.70KB)
- 様式6-3 負債残高証明及び債務引承認願(リースに係る負債引継)(DOCX形式, 19.66KB)
- 様式7 リース引継承認願(DOCX形式, 19.01KB)
- 様式8 基金の募集事項等の通知について(DOCX形式, 25.31KB)
- 様式9 基金引受申込書(DOCX形式, 21.33KB)
残高証明書を添付してください。
- 様式10 基金の割当ての決定について(DOCX形式, 21.26KB)
- 参考c-1 基金拠出契約書(現金及び現物拠出がある場合)(DOCX形式, 26.19KB)
- 参考c-2 基金拠出契約書(現金拠出のみの場合)(DOCX形式, 25.92KB)
- 様式11-1 医療法人の開設する診療所の概要(医科)(XLSX形式, 20.13KB)
- 様式11-2 医療法人の開設する診療所の概要(歯科)(XLSX形式, 20.31KB)
- 様式12 事業計画(DOCX形式, 20.24KB)
- 様式13-1,2,3,4 収支予算書(医科)(XLSX形式, 58.61KB)
- 様式13-1,2,3,4 収支予算書(歯科)(XLSX形式, 59.00KB)
- 様式14 設立者の履歴書(DOCX形式, 25.14KB)
印鑑登録証明書及び医師・歯科医師免許書(写)を添付してください。
- 様式15 役員就任承諾書(DOCX形式, 20.45KB)
- 様式16 管理者就任承諾書(DOCX形式, 20.52KB)
- 様式17 役員及び社員の名簿(XLSX形式, 21.72KB)
- 参考e-1 不動産賃貸借契約書(案)(設立代表者所有の場合)(DOCX形式, 22.64KB)
押印・収入印紙は不要です。
- 参考e-2 賃貸借契約書についての覚書(DOCX形式, 19.25KB)
現行の賃貸借契約書(写)を添付し、双方押印した写しを提出してください。
- 参考f 転貸についての申立書(DOCX形式, 17.27KB)
不動産所有者と賃貸借契約の貸主が異なる場合提出してください。
- 参考g-1 診療所用不動産賃貸借契約の更新等に係る申立書(DOCX形式, 17.43KB)
契約期間が10年未満で自動更新規定がない場合提出してください。
- 参考g-2 診療所用不動産賃貸借契約の更新等に係る申立書(定期借家契約)(DOCX形式, 17.59KB)
定期借家契約の場合提出してください。
- 様式18 設立代表者の原本証明(DOCX形式, 25.74KB)
- 様式19 副本が原本に相違ないことを証明する設立代表者の原本証明(DOCX形式, 21.26KB)
副本にのみ添付してください。
- 様式20 医療法人設立概要(XLSX形式, 63.83KB)
- 様式21 設立代表者の誓約書(DOCX形式, 21.85KB)
- 仮申請チェック表(XLSX形式, 23.96KB)
- 仮申請審査表(XLSX形式, 42.91KB)
- 本申請チェック表(XLSX形式, 24.58KB)
- CC(クリエイティブコモンズ)ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
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