高額療養費の支給

　高額療養費制度とは、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が「高額療養費」として支給される制度です。

　同じ月に同じ医療機関で受けた診療などについて、医療費の自己負担額が、定められた限度額を超える場合、その超えた額は「高額療養費」として支給されますので、お住まいの区の区役所保険年金担当（保険）で申請してください。70歳以上と70歳未満では計算方法が異なりますのでご注意ください。
ただし、入院中の食事代の負担額は、高額療養費の支給の対象にはなりません。

• 保険証
• 印かん
• 領収書
• 高齢受給者証（お持ちの方）
• 世帯主の金融機関口座通帳（または振込先口座のわかる書類）

　※高額療養費の支給対象となる入院や外来等の医療費10割の額です。 　 　 　
　
●現役並み所得者　
　高齢受給者証の一部負担金の割合が3割の方です。  　 　
　
●適用区分1・2　
　市民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得金額が0円（＊）のときは、「区分1」となります。これ以外の世帯は「区分2」となります。
＊公的年金等控除額は80万円として計算します。
　
●【　】内の金額（多数該当の場合）　
　現役並み所得者で、直近12か月の間に3回以上高額療養費が支給されたときに、4回目から適用される限度額です。ただし、「外来の限度額 ア」の適用を受けた回数は含めません。

●75歳の年齢到達月の特例について
　平成21年1月より、月の途中に75歳となられた方の場合、その誕生月については、特例として、自己負担限度額が通常月の2分の1（半額）になります。詳しくは、お住まいの区の区役所でご相談ください。

●【　】内の金額（多数該当の場合）　
　同じ世帯で直近12か月の間に3回以上限度額が適用されたときに、4回目から適用される限度額です。 　 　 　
　
●世帯合算　
　同じ世帯の70歳未満の方が、同じ月内に受けた保険診療の一部負担金（公費負担医療の場合は医療費の3割相当額＊）について、21,000円以上のものが複数あり、その負担した額を合算して「自己負担限度額 ウ」を超える場合、その超えた額が支給されます。
（＊義務教育就学前の乳幼児の場合は「2割相当額」になります。）

　すべての医療機関で支払った自己負担の額が計算の対象となります。次の順に限度額を適用します。
●個人ごとの限度額の適用《外来のみ》
　 外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計した額の≪表1≫の「外来の限度額 ア」を超えた額が支給されます。

●世帯ごとの限度額の適用
　　国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院と外来の自己負担の額を合計し、≪表1≫の「入院と外来を合算した限度額 イ」を超えた額が支給されます。

　同じ医療機関(＊)で支払った自己負担の額の≪表2≫の「限度額 ウ」を超えた額が支給されます。 　
＊ 医科・歯科別、入院・通院別等となります。また、医療機関から交付された処方せんにより、薬局に薬代として支払った自己負担の額については、処方せんを交付した医療機関に支払った自己負担の額と合算して1件として高額療養費の計算をします。

 　国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の自己負担の額と、70歳未満の方の自己負担の額（ただし、3割または2割相当額が21,000円以上のものに限る）を合計し、≪表2≫の「自己負担限度額 ウ」を超えた額が支給されます。

　入院の場合、同じ月の同じ医療機関への支払いは、「限度額適用認定証」を提示することにより、≪表1≫の「入院と外来を合算した限度額 イ」または≪表2≫の「自己負担限度額 ウ」（＊）までになりますので、70歳未満の方もしくは70歳以上で市民税非課税世帯の方が医療機関に入院等をされる際には、お住まいの区の区役所保険年金担当（保険）で申請を行ってください。
なお、市民税非課税世帯の方の場合、入院時の食事代等の負担についても減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。

　＊ 同じ医療機関の入院が4か月目になるなど、直近12か月の間に4回以上の限度額が適用されると医療機関が判断した場合に、≪表1≫及び≪表2≫の【　】の金額が適用されます。

　注）厚生労働大臣が定める在宅時医学総合管理、特定施設入居時等医学総合管理もしくは在宅末期医療総合診療を受けている場合は、同じ月の同じ医療機関への支払いは≪表1≫の「外来の限度額 ア」または≪表2≫の「自己負担限度額 ウ」までになります。

　外来の一部負担金が著しく高額なため支払が困難な場合、一部負担金の高額療養費部分を大阪市から直接医療機関に支払う「高額療養費受領委任払制度」があります。この制度をご利用いただくことにより、被保険者の方が支払う金額は≪表2≫の「自己負担限度額 ウ」までになります。ただし、大阪府内の医療機関のみの取扱いとなります。 詳しくは、お住まいの区の区役所保険年金担当（保険）でご相談ください。

　特別の事情もなく保険料を滞納されますと、70歳未満の方については限度額適用認定証の交付や受領委任払制度の適用ができないことがあります。
その場合、一旦医療機関で一部負担金を全額支払いいただいた後、お住まいの区の区役所保険年金担当（保険）で高額療養費支給申請を行っていただくことになります。

● 室料差額（差額ベッド代）、歯科の材料差額など、保険診療外のものは、高額療養費の対象にはなりません。また、入院時食事療養費及び入院時生活療養費の標準負担額も高額療養費の対象外です。 　 　
　
● 高額療養費の支給申請後の支払いは、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト）などにより審査しますので、診療を受けた月から約4から6か月後になります。
（審査の結果、さらに数か月お待ちいただくことがあります）
　
●  申請できる期間（時効）は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

　人工透析を実施している慢性腎不全、血友病及び血液製剤に起因するHIV感染症の患者の方については、お住まいの区の区役所保険年金担当（保険）での申請により「特定疾病療養受療証」を発行します。
この受療証を提示することにより、同じ月内に一つの医療機関での自己負担限度額は10,000円までとなります。ただし、上位所得者の区分に属する70歳未満の方の人工透析に係る診療については、限度額が20,000円になります。

• 保険証
• 印かん
• 認定を受けようとする疾病にかかっていることに関する医師の意見書など

　世帯内の国民健康保険の被保険者において、8月から翌年7月末までの1年間の国民健康保険の自己負担額と、介護保険サービスの利用者負担額の合計が、≪表3≫の「高額医療・高額介護合算制度における自己負担限度額」を超える場合、申請により、その超えた額（※1）が世帯主に支給されます。
　平成20年度については、平成20年4月から平成21年7月の16ヶ月で算定し、自己負担限度額についても1年間の額を4／3倍した額となります。ただし、平成20年度の16か月で算定した支給額より、平成20年8月から平成21年7月の12か月で算定した支給額のほうが多い場合は、12か月で算定した金額を支給します。

※1　超えた額
・500円以下の場合は支給対象外となります。
・医療保険の自己負担額と介護保険の自己負担額に応じて割りふり、医療保険から高額介護合算療養費、介護保険から高額医療合算介護（予防）サービス費として支給されます。

高額医療・高額介護合算制度

※ 内容はいずれも平成22年11月1日時点のものです。

　
問合せ先：
　お住まいの区の区役所窓口サービス課（保険）
　健康福祉局 保険年金課（給付グループ）
　電話:06-6208-7967,7969　ファックス:06-6202-4156

申請先：
　お住まいの区の区役所窓口サービス課（保険）