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傷病者搬送証明書

2017年8月9日

ページ番号:369426

内容

傷病者搬送証明書は、救急車で医療機関に搬送された方の救急事案を消防署長が証明する書類です。保険や見舞金の請求に必要となる場合があります。

証明の内容

  • 事故覚知日時
  • 事故発生場所
  • 傷病者氏名
  • 搬送先
  • 医療機関等到着日時
  • 搬送救急隊

対象者

  • 救急搬送された本人及び家族
  • 委任者(本人作成の委任状が必要となります。)

手数料(費用)

1通につき100円

申請方法・申請窓口

対象となる方が、搬送救急隊が所属する消防署又は、事故発生場所を管轄する消防署までお越ししていただき、「傷病者搬送証明願」(申請書)を提出してください。

「傷病者搬送証明願」(申請書)は消防署でお渡しすることができますが、下記添付のPDFファイルからダウンロードすることも可能です。(15号様式)

なお、「傷病者搬送証明願」の願出人欄は自筆で記入してください。


第15号様式 傷病者搬送証明願

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※ 事務処理中に災害が発生すれば、その場でお渡しできない場合があります。

   事前にお電話でご連絡いただくと手続きがスムーズです。

   申請の翌日以降に、申請していただいた消防署に来ていただき、お渡しすることも可能です。

持ち物・確認書類等

本人の場合

  ・ 本人の身分証明書(運転免許証・健康保険証等)

  ・ 手数料

家族の場合

  ・ 来庁者の身分証明書(運転免許証・健康保険証等)

  ・ 本人との続柄を証明する書類(健康保険証・住民票等)

  ・ 手数料

委任者の場合

  ・ 来庁者の身分証明書(運転免許証・健康保険証等)

  ・ 本人作成の委任状

  ・ 手数料

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このページの作成者・問合せ先

大阪市 消防局救急部救急課

住所:〒550-8566 大阪市西区九条南1丁目12番54号(5階)

電話:06-4393-6626

ファックス:06-4393-4750

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