小児ぜんそくの申請書をダウンロードできます。

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申請にあたってのご注意！！

※　申請書を提出する際には、印鑑と健康保険証を持ってきてください。

※　助成申請書と口座名義人は同一にしてください。

※　捨印欄にも押印をしてください。

　　（ゴム印いわゆるシャチハタ印は使用できません）

　　住民票記載事項又は証明書の発行は2階22番窓口です

次の点にご注意ください！

※　申請書等の記載は必ず自筆で記入してください。

※　印刷の際には用紙の選択やインク濃度などにご注意ください。

※　用紙の大きさはA4サイズでお願いします。

※　小児ぜんそく等、医療費助成申請につきましては、すべての用紙の提出が必要とな

　　りますのでご確認ください。