{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":2,"sheets":["同意書","アンケート"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":2,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"同意書","index":0,"n_rows":46,"n_cols":113,"rows_kept":46,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[28,9,28,119],[34,5,34,114],[35,62,36,114],[41,1,43,118],[45,1,45,12],[45,13,45,86],[45,87,45,98],[45,99,45,118],[10,1,11,25],[10,26,10,37],[10,38,10,118],[11,26,11,37],[11,38,11,90],[11,91,11,96],[11,97,11,118],[12,1,13,25],[12,26,12,118],[13,26,13,118],[16,9,16,118],[22,9,22,119],[9,89,9,90],[9,91,9,96],[9,97,9,118],[8,66,8,82],[8,83,8,99],[8,100,8,101],[8,102,8,109],[8,110,8,111],[8,112,8,118],[9,1,9,25],[9,26,9,37],[9,38,9,65],[9,66,9,75],[9,76,9,88],[7,1,7,25],[7,26,7,38],[7,39,7,45],[7,46,7,118],[8,1,8,25],[8,26,8,29],[8,30,8,33],[8,34,8,37],[8,38,8,41],[8,42,8,45],[8,46,8,49],[8,50,8,53],[8,54,8,57],[8,58,8,61],[8,62,8,65],[0,0,0,119],[1,1,1,118],[2,0,2,119],[5,1,5,25],[5,26,5,65],[5,66,5,82],[5,83,5,92],[5,93,5,95],[5,96,5,101],[5,102,5,104],[5,105,5,110],[5,111,5,118],[6,1,6,25],[6,26,6,65],[6,66,6,82],[6,83,6,118]]}
["（様式１　表面）"]
[null,"大阪市長　あて"]
["介護予防教室事業　参加申込書 兼 同意書"]
[]
[null,"必ず本書をよく読み、事業者の説明を聞いたうえで必要事項をご記入下さい。"]
[null,"ふりがな",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"生年月日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,null,null,null,null,null,null,"月",null,null,null,null,null,null,null,null,"日 生"]
[null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話"]
[null,"住所",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"区"]
[null,"介護保険被保険者番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"要介護認定",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"事業対象者\n要支援・要介護",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）",null,"・　無"]
[null,"緊急連絡先",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"続柄　（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）",null,"　電話"]
[null,"かかりつけ医",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"医療機関名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"先生",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話"]
[null,"配慮してほしいこと",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"指に力が入りにくいので細かい作業は手伝ってほしい、人工股関節なので太ももを上げる動作はできない　等"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"１　参加目的"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　介護保険法第4条に基づき、年齢を重ねても健康で自立した自分らしい生活を送るため、本教室に参加します。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"2　留意事項"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　1か所に登録、年間を通してできる限り毎月参加し、他の参加者と交流します。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"３　健康管理"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　　","　本教室に安全に参加するために、体調を整え、従事者の注意を十分に聞き、次の注意事項を遵守します。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）本教室に参加することをかかりつけ医に伝え、注意するべき事項等を事前に確認します。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（２）睡眠不足、体調不良時は無理をしません。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（３）体調が悪いときはすぐに従事者に報告します。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"４　自分らしく生きるために"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　住み慣れた地域で、自分らしく生きるために、介護予防活動を行うよう努めます。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）本教室へ参加するだけでなく、自身の健康状態に合わせて教室の準備・片付け、受付、他の参加者への声かけ等"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　自分のできることを見つけ、実行します。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（２）本教室に限らず、様々な介護予防活動に参加し、外出の機会を増やします。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"　私は、事業者から説明のあった、事業内容、留意事項、参加に伴う危険性等について承諾し、私の責任についても理解したうえで、介護予防教室への参加を申し込み、上記内容について同意します。\n　また、私の個人情報やアンケートの回答などが本事業の評価に使われることや、個人を特定できないデータとして、大阪市が統計的に利用することについても同意します。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,null,null,null,null,null,"月",null,null,null,null,null,null,null,"日"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　名"]
[]
[]
["★",null,null,null,null,"この教室で学びたいことや、生活に取り入れていること、あなたの好きなことや得意なこと　等"]
[null,null,null,null,null,"について、ご記入ください。"]
[]
[]
[]
[]
[null,"事業者名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"地域"]

{"sheet":"アンケート","index":1,"n_rows":32,"n_cols":115,"rows_kept":32,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[26,0,26,3],[26,4,26,89],[26,90,26,104],[26,105,26,119],[27,0,27,3],[27,4,27,89],[27,90,27,104],[27,105,27,119],[28,0,28,3],[28,4,28,89],[28,90,28,104],[28,105,28,119],[29,0,29,3],[29,4,29,89],[29,90,29,104],[29,105,29,119],[22,0,22,3],[22,4,22,89],[22,90,22,104],[22,105,22,119],[23,0,23,3],[23,4,23,89],[23,90,23,104],[23,105,23,119],[24,0,24,3],[24,4,24,89],[24,90,24,104],[24,105,24,119],[25,0,25,3],[25,4,25,89],[25,90,25,104],[25,105,25,119],[18,0,18,3],[18,4,18,89],[18,90,18,104],[18,105,18,119],[19,0,19,3],[19,4,19,89],[19,90,19,104],[19,105,19,119],[20,0,20,3],[20,4,20,89],[20,90,20,104],[20,105,20,119],[21,0,21,3],[21,4,21,89],[21,90,21,104],[21,105,21,119],[14,0,14,3],[14,4,14,89],[14,90,14,104],[14,105,14,119],[15,0,15,3],[15,4,15,89],[15,90,15,104],[15,105,15,119],[16,0,16,3],[16,4,16,89],[16,90,16,104],[16,105,16,119],[17,0,17,3],[17,4,17,89],[17,90,17,104],[17,105,17,119],[13,114,13,119],[11,96,11,107],[11,108,11,119],[12,0,12,3],[12,4,12,59],[12,60,12,74],[12,75,12,89],[12,90,12,104],[12,105,12,119],[11,84,11,95],[13,0,13,3],[13,4,13,59],[13,60,13,65],[13,84,13,89],[13,90,13,95],[10,0,10,5],[11,0,11,3],[11,4,11,59],[11,60,11,71],[11,72,11,83],[3,0,3,119],[5,0,5,5],[6,0,6,119],[7,0,7,119],[8,0,8,119],[0,0,0,119],[1,0,1,9],[1,10,1,59],[1,60,1,69],[1,70,1,119]]}
["（様式１　裏面）"]
["氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"事業者"]
[]
["介護予防教室　アンケート"]
[]
["（１）",null,null,null,null,null,"ここ1か月の間に定期的に参加している活動全てに○をつけてください。"]
["食事サービス　　　ふれあい喫茶　　　百歳体操　　　ラジオ体操　　　スポーツジム"]
["習い事や趣味の集まり　　　　ボランティア　　　　介護予防ポイント　　　　デイサービス"]
["その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["（２）",null,null,null,null,null,"現在のあなたの状況について、あてはまるものに○をつけてください。"]
[1,null,null,null,"あなたの現在の健康状態は\nいかがですか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"よい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"まあよい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ふつう",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"あまり\nよくない",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"よくない"]
[2,null,null,null,"毎日の生活に満足していますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"満足",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"やや満足",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"やや不満",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"不満"]
[3,null,null,null,"身長と体重をご記入ください\n（だいたいで構いません）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"身長",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"cm",null,null,null,null,null,"体重",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"kg"]
[4,null,null,null,"週に1回以上は外出していますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[5,null,null,null,"バスや電車を使って一人で外出できますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[6,null,null,null,"日用品の買い物ができますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[7,null,null,null,"銀行預金・郵便貯金の出し入れが自分でできますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[8,null,null,null,"階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[9,null,null,null,"椅子に座った状態から何もつかまらずに\n立ち上がっていますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[10,null,null,null,"15分位続けて歩いていますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[11,null,null,null,"以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[12,null,null,null,"この1年間に転んだことがありますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[13,null,null,null,"転倒に対する不安は大きいですか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[14,null,null,null,"昨年と比べて外出の回数が減っていますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[15,null,null,null,"半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか\n　（さきいか、たくあんなど）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[16,null,null,null,"お茶や汁物等でむせることがありますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[17,null,null,null,"6カ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[18,null,null,null,"周りの人から「いつも同じことを聞く」などの\n物忘れがあると言われていますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
[19,null,null,null,"今日が何月何日かわからない時がありますか",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はい",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ"]
["*いただいた個人情報とアンケート結果は、みなさまの支援のために活用させていただくほか、要介護度・サービス利用状況等と併せて本事業の評価に使用したり、"]
["　個人を特定できないデータとして統計学的に集計し、公衆衛生の向上に資する研究等に活用させていただくことがあります。"]