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介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

2015年6月5日

ページ番号:104610

 介護保険のサービスを利用するには、要介護(要支援)認定の申請を行い、介護や支援が必要な状態であるかどうかについて、認定を受ける必要があります。また、要介護(要支援)認定を受けている方で、心身の状態が変わった場合は、区分変更申請を行うことができます。なお、これらの申請は、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護保険施設に依頼して、代行してもらうこともできます。
 サービスを利用できる方は、65歳以上の方および40歳から64歳までの医療保険に加入している方で、初老期の認知症、脳血管疾患など老化が原因とされる病気(16種類の病気)により介護が必要になった方となります。
 要介護(要支援)認定申請は、大阪市認定事務センターへ申請書を送付してください。なお、新規申請などで申請の手続きがわからない場合や、末期がんなどの方で介護サービスの利用について急を要する場合、認定申請と同日付で「居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書」の提出が必要な場合は、お住まいの各区保健福祉課(介護保険)にて申請してください。

手続きに必要な提出書類

・介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

・介護保険被保険者証 ※認定申請書の提出時に介護保険被保険者証を紛失により提出できない場合は、「介護保険被保険者証紛失届出書」を提出してください。

・個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード等)

・本人確認書類(個人番号カード・運転免許証・パスポート等)

 ※個人番号確認書類及び本人確認書類について、郵便による申請の場合は写しを同封してください、窓口にて申請の場合は確認させていただきますので原本をご持参ください。

・委任状 ※申請される方が、本人、家族、もしくは申請代行事業者以外の場合に必要

・健康保険証(医療保険被保険者証)の写し ※40歳~64歳までの方の場合のみ必要

※すでに要介護(要支援)認定を受けている方には、認定有効期間満了日の概ね60日前に、更新のお知らせと更新申請書、返信用封筒を送付させていただきます。

 

申請方法

 手続きに必要な提出書類を大阪市認定事務センターに送付してください。

 〒557-0024

  大阪市西成区出城2丁目5番20号

  大阪市認定事務センター(介護保険)

  電話:06-4392-1700

【提出の前に】 申請書の記入内容をご確認ください

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書【記入例】を参照し記入してください。特に以下の内容の記入漏れ、記入誤りが多く見受けられますので、ご確認のうえ提出してください。

申請年月日

記入日ではなく実際に提出(投かん)される日付を申請日として記入してください。新規申請や区分変更申請は、記入された申請日が大阪市認定事務センター到着日を含め3開庁日(土日祝を含まない日数)以内の場合は、記入された日付を申請日として受理します。

申請区分チェック欄

いずれかの該当する申請区分にチェックしてください。

・新規

 初めて申請される方、以前認定を受けていたが有効期限が過ぎてしまった方は「新規申請」にチェックしてください。

・要支援者の要介護新規申請

 現在、要支援認定をお持ちの方が心身の状態の悪化が見られた場合は「要支援者の要介護新規申請」にチェックしてください。現在の要支援状態区分を見直すことができます。

・更新

 継続して介護保険のサービスを利用される場合は「更新申請」にチェックしてください。

・区分変更

 心身の状態の変化(改善・悪化)が見られる場合は「区分変更申請」にチェックしてください、現在の要介護状態区分を見直すことができます。 

・転入

 現在、要介護認定をお持ちの方が他市町村転入された場合、転入前の要介護状態区分を引き継ぐことができます。

 転入されてから14日以内に受給資格証明書など必要書類を添えてお住まいの各区保健福祉課(介護保険)に申請してください。

被保険者番号/氏名/フリガナ/住所/電話番号

・被保険者証をお持ちの方は、証に記載されている内容と相違がないかご確認ください。

フリガナ、電話番号を必ず記入してください

前回の要介護度 認定の結果等

・被保険者証をお持ちの方は、証に記載されている内容と相違がないかご確認ください。

・新規で申請される方は記入不要です。

変更申請の理由

・心身の状態の変化が見られる場合、改善が見られるのか、悪化したのか時期などを含め詳しく記入してください。

・新規、要支援者の要介護新規申請、更新、転入で申請される方は記入不要です。

介護保険施設 医療機関等に入所・入院している場合/入所・入院の期間/認定調査先住所

認定調査先住所が申請書の住所と異なる場合(施設入所中、入院中、親族宅に一時的に滞在しているなど)は認定調査先住所の記入が必要です。

・退院や転院の予定がある場合は、詳しい日程を担当者と調整の上記入してください。

・建物名、階数、部屋番号まで詳しく記入してください。

主治医

・現在定期的に受診されている医療機関(かかりつけ医)を記入してください。

・この欄に記入された医師に、申請された被保険者の方の疾病や心身の状態などの意見書の作成を依頼します。

 医療機関名だけでなく、かかりつけ医の医師名(フルネーム)を記入してください。医師名がわからない場合は診療科名でも結構です。

・かかりつけ医に直近で受診された日を最終受診日に記入してください。

個人番号欄

個人番号(マイナンバー)12桁をご記入ください。

平成28年1月よりマイナンバーの記入と提示が必要となる社会保障に関する手続きの詳細については次のリンク先をご確認ください。

本人氏名署名欄(個人情報の取り扱いに関すること)

・記載内容に同意される場合は本人氏名を記入してください。

・ご本人による記入が困難な場合は代筆による署名でも結構です。

申請者氏名/提出代行者名称/住所又は所在地

・ご家族が申請される場合も記入が必要です。

・代行申請が可能な事業者が申請される場合は、事業者・施設印または法人代表印を押印してください。

2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)

医療保険者名/医療保険被保険者証記号番号

・2号被保険者の方が申請を行う際は必ず医療保険証の写しの添付が必要です。(更新申請時も必要です。

・証に記載されている内容と相違がないかご確認ください。有効期限についてもあわせてご確認ください。

特定疾病名

・老化が原因とされる16種類の病気により、介護などが必要になった方は原因となる疾病名を記入してください。

 1.がん ※医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。

 2.関節リウマチ 3.筋萎縮性側索硬化症 4.後縦靭帯骨化症 5.骨折を伴う骨粗鬆症 6.初老期における認知症

 7.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病 8.脊髄小脳変性症 9.脊柱管狭窄症 10.早老症

 11.多系統萎縮症 12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 13.脳血管疾患 14.閉塞性動脈硬化症

 15.慢性閉塞性肺疾患 16.両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

認定調査にあたって

認定調査の日程調整はどなたとすればよろしいですか。

・日程調整をしていただける方の氏名、フリガナを記入してください。

・連絡先が事業所の場合は名称を記入してください。

・認定調査の日程調整の連絡をしますので、日中連絡のとりやすい連絡先を記入してください。連絡のとりやすい時間帯やご希望があれば欄外に記入してください。

調査の当日に、どなたか同席を希望される方がいますか。

・同席を希望される方がいる場合は「はい」を選択の上、各項目に記入してください。

月~土曜日のうちで、調査に都合の良い曜日・時間帯や悪い曜日・時間帯がありますか。

・認定調査日調整の参考とします。連絡希望時間帯を詳細に指定される場合は、後設のその他欄に記入してください。

あなたの意思を調査員に伝えるために、介添・手話通訳事業の利用を希望されますか。

1.ご本人だけでは、調査の内容がよく理解できないなど、調査に不安を持つひとり暮らしなどの高齢者の方

→地域の高齢者相談機関の職員を派遣します。

2.日本語による調査では、調査の内容がよく理解できない外国籍住民などの方

→外国籍住民団体などの通訳者を派遣します。

3.聴力や言語などの障がいにより、調査の内容の伝達が困難な方

→聴覚障がい者団体などの手話通訳者を派遣します。

その他、認定調査に関して伝えておきたいことがあれば記入してください。

・ご本人の日頃の状況など、事前に調査員に伝えておきたいことがあれば記入してください。

・訪問に際しての留意点などがあれば記入してください。

・夫婦、家族、同居人など同時調査希望の場合は必ず記入してください。

その他

・申請書の提出後に、施設の入退所、病院入退院、転居など変更があった場合は大阪市認定事務センターまでご連絡ください。

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このページの作成者・問合せ先

大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課認定グループ
電話: 06-4392-1727 ファックス: 06-4392-1732
住所: 〒557-0024 大阪市西成区出城2丁目5番20号(大阪市認定事務センター)

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