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報道発表資料 大阪市立弘済院第2特別養護老人ホームにおける新型コロナウイルスワクチンの誤接種について

2022年12月13日

ページ番号:587201

問合せ先:福祉局弘済院管理課(施設運営グループ)(06-6208-7915)

令和4年12月13日 14時発表

 大阪市立弘済院第2特別養護老人ホームにおいて、令和4年12月12日(月曜日)入所者及び職員に対し新型コロナウイルスワクチンを接種した際、誤って規定の接種量を超えてワクチンを接種したことが判明しました。
 このような事案を発生させ、被接種者の方には多大なご迷惑をおかけしましたことを深くお詫び申し上げますとともに、市民の皆様の信頼を損ねたことに対しまして深く反省し、再発防止に取り組んで参ります。

1 経過と概要

 令和4年12月12日(月曜日)、大阪市立弘済院第2特別養護老人ホームにおいて、ファイザー社ワクチン充填作業を施設の看護師が行い、担当医師が入所者5名及び職員3名に接種しました。
 接種後、看護師が令和4年12月13日(火曜日)のワクチンが不足することから吹田市健康医療部に問い合わせたところ、配送されたワクチン量、接種スケジュールでは、不足が生じないことが分かりました。すぐに接種状況を確認した結果、ワクチンの接種量0.3ミリリットルを充填すべきところ、誤って0.5ミリリットルを充填していたことが判明しました。

2 判明後対応

 判明後すぐに接種した入所者とその家族等及び職員へ連絡し、誤接種に至った説明及び謝罪を行いました。現時点で健康被害の報告はありません。引き続き被接種者の健康観察を行います。

3 原因

 担当した看護師が、誤ってモデルナ社ワクチンの説明書に基づき、0.5ミリリットルを充填してしまったこと、また、繁忙のためダブルチェックを行わず当該看護師1名で作業を行ったことが原因です。

4 再発防止策

 施設の看護師全員にワクチンの種類とワクチンの取扱いマニュアルを改めて周知徹底するとともに、ワクチンの充填にあたっては看護師のダブルチェックを行うことを徹底します。また、接種時には接種担当医師が看護師とともに再度ワクチンの種類及び接種量を確認する手順を追加することにより、再発防止に努めてまいります。

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