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報道発表資料 麻しん(はしか)にかかる遺伝子検査の結果判定誤りについて

2019年6月27日

ページ番号:474456

問合せ先:健康局総務課大阪健康安全基盤研究所支援グループ(06-6208-7366)、保健所感染症対策課(06-6647-0951)

令和元年6月27日 14時発表

 地方独立行政法人大阪健康安全基盤研究所(以下「大安研」という。)において、麻しん(はしか)にかかる遺伝子検査の結果を本来、「判定保留」として再検査すべきところ、「陽性」と判断したことにより、患者へ誤った結果が通知される事案が発生しました。

 このような事案が発生したことにより、関係者の皆様に多大なご迷惑をおかけし、また、市民の皆さまの信頼を著しく損なうことになりましたことを心からお詫び申し上げます。

 今後、このようなことが起こらないように再発防止に努めてまいります。

1 事案の概要と事実経過

 令和元年6月21日(金曜日)、都島区内の医療機関から風しん又は麻しんを疑う患者がいるとの届出が大阪市保健所にありました。 

 そのため、6月22日(土曜日)に都島区保健福祉センターが大安研へ患者の検体を搬入し、同日、大安研にて検査を行った結果、風しんは(血液、尿、咽頭拭い液とも)すべて陰性でありましたが、麻しんは咽頭ぬぐい液より麻しんウイルスが検出されたので「陽性」、血液と尿は「陰性」でありました。この検査結果は、同日に大安研から大阪市保健所、都島区保健福祉センターを通じて医療機関へ連絡いたしました。

 麻しんの検査結果で陽性が出たことから、6月24日(月曜日)、患者の接触者と判断した集団に対し、北区及び都島区保健福祉センターにて健康観察を開始しました。

 ところが、同日、大安研から大阪市保健所に、「『陽性』と判断していた咽頭ぬぐい液について遺伝子型別判定のための検査を実施したところ、ウイルス遺伝子が検出されなかったため、再検査を実施した結果、麻しんウイルス『陰性』の判断になる」との連絡があり、結果判定の誤りが判明しました。

2 判明後の対応

 6月24日(月曜日)に大阪市保健所から医療機関に対して、結果判定誤りがあったことを伝えました。また、同日に、医療機関から患者に対して結果判定誤りがあったことを連絡するとともに、6月25日(火曜日)に大阪市保健所から患者に対して謝罪を行いました。

 さらに、患者の接触者と判断していた集団に対しては、結果判定誤りであったため、健康観察を打ち切ることを6月25日(火曜日)に伝えました。

3 原因

 検査データが客観的に明確な「陽性」と判定できない場合は、「判定保留」として再検査を実施するべきところ、その手順を踏まずに「陽性」と判断してしまったことが原因です。

4 再発防止策について

 大安研においては、今回の事態を厳粛に受け止め、今後、同様の事案が発生しないように、判定保留(再検査)の基準について再確認するとともに、複数での確認を徹底するなどチェック機能の向上に努めること、また検査担当者に対して麻しん・風しん検査における注意点について研修を行い、情報の共有を図ることなど、再発防止の徹底を図ります。

 また、健康局としては、大安研に対して再発防止の徹底を図るように指導します。

5 問い合わせ先

【感染症予防(届出・接触者調査等)に関すること】

大阪市保健所感染症対策課 電話:06-6647-0951

【大安研に対する指導に関すること】

大阪市健康局総務課(大阪健康安全基盤研究所支援グループ) 電話:06-6208-7366

【大安研の検査に関すること】

地方独立行政法人大阪健康安全基盤研究所 微生物課 電話:06-6771-8331

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