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報道発表資料 大阪市大腸がん検診の結果通知内容の誤りについて

2019年7月19日

ページ番号:476050

問合せ先:健康局 健康推進部 健康づくり課  成人保健グループ(06-6208-9960)

令和元年7月19日 14時発表

 大阪市では40歳以上の市民を対象に大腸がん検診(免疫便潜血検査2日法)を実施しているところですが、検診を受託している医療機関のうち1医療機関(以下「当該医療機関」という)において、大腸がん検診を受けた方1名(以下「当該受診者」という)に対して、誤った検診結果を通知していたことが判明しました。

 このような事態を発生させ、当該受診者に多大なご迷惑をおかけしましたことを深くお詫び申し上げますとともに、市民の皆さまの信頼を損なうことになりましたことを深く反省いたします。

1 事案の概要と経過

 平成31年3月9日(土曜日)、当該受診者は当該医療機関にて大腸がん検診を受診し、2日分(1回目・2回目)の検体を提出しました。

 検査の結果、「1回目:陽性、2回目:陰性」でした。この場合は、総合判定を「陽性(要精密検査)」とするべきところ、当該医療機関は誤って「陰性」と判定し、3月中旬、当該受診者に対して結果通知をしました。

 令和元年6月3日(月曜日)、当該医療機関から大阪府医師会を経由し、健康局健康推進部健康づくり課(以下、「本市」という。)に提出された当該受診者を含むがん検診個人票について、本市で検診結果データを作成するため、保健管理システムへ一括してデータ登録を行った際、当該受診者の判定結果がシステムによるチェックによりエラーとなったため、6月7日(金曜日)に本市から当該医療機関に対して、検診結果の記載内容について確認のため電話しました。確認の結果、記載内容については誤りであると確認できました。さらに、もし当該受診者に誤って通知されている場合は、本市に連絡を行うよう指示しました。

 同日、当該医療機関は当該受診者の検査結果を確認したところ、判定の誤りに気づき、即日、当該医療機関から当該受診者へ電話にて、誤った検診結果を通知した旨を説明するとともに当該医療機関への受診を勧めました。また、6月18日(火曜日)には、当該医療機関から当該受診者あてに「陽性(要精密検査)」と修正した検診結果通知を再送しました。なお、当該医療機関は本市へ検査結果の誤りがあったことについて連絡をしていませんでした。

 7月8日(月曜日)、本市から当該受診者を含むがん検診受診者のうち、要精密検査でその後の受診状況が不明な方あてに、受診状況の確認のための文書を送付したところ、7月12日(金曜日)に当該受診者から本市に回答用紙の返送をいただいた際、「今回、当該医療機関からの結果通知内容に誤りがあった」との内容の文書が同封されていたので、検診結果の通知内容に誤りがあったことを本市が把握しました。

2 判明後の対応

 7月12日(金曜日)に本市から当該受診者あてに電話をしましたが、不在であったため、7月16日(火曜日)に改めて電話で連絡をとり、本件について謝罪するとともに経緯について聞き取りました。

 また、同日、本市から当該医療機関へ電話連絡し、早急に事実確認を行うとともに、経過と発生原因、今後の対応策について書面で提出するよう指示しました。

 なお、当該医療機関の他の案件について、本市で調べた結果、過去2年分についてシステムチェックによる同様のエラーはなく、本市と当該医療機関が把握している要精密検査者数に相違がないことを確認しています。

3 原因

 当該医療機関において、担当医師が便潜血検査1回目陽性、2回目陰性であれば総合判定を「陽性(要精密検査)」とするべきところ、今回、誤って判定結果欄に「陰性」と記載したことによるものです。なお、大腸がん検診については複数職員での確認がなされておりませんでした。(特定健診及び他のがん検診については複数職員により確認されています。)

4 再発防止策について

 本事案の原因が、当該医療機関による結果通知内容誤りであることから、当該医療機関には本市から厳重注意するとともに、当該医療機関内での確認体制を整備するよう指示しました。本市といたしましても、今後、取扱医療機関との一層の連携に努めてまいります。

 他の医療機関に対しても、同様の事案が発生しないよう周知について検討してまいります。

 上記対策により、結果通知内容の誤りが今後発生しないよう努めてまいります。

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