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報道発表資料 大阪市大腸がん検診の結果通知内容の誤りについて

2021年9月2日

ページ番号:543899

問合せ先:健康局 健康推進課 健康づくり課(06-6208-9960)

令和3年9月2日 14時発表

 大阪市では40歳以上の市民を対象に大腸がん検診(免疫便潜血検査2日法)を実施しておりますが、がん検診取扱医療機関(以下「当該医療機関」という。)において、大腸がん検診を受けた方1名(以下「当該受診者」という。)に対し、誤った判定結果を通知していたことが判明しました。

 当該医療機関は令和2年9月4日に報道発表を行った「大阪市大腸がん検診の結果通知内容の誤りについて」で同様の誤りをしており、再度市民の皆さまの信頼を大きく損なったことにつきまして、深く反省するとともに、関係者の皆さまに多大なるご迷惑をおかけいたしましたことにつきまして、深くお詫び申しあげますとともに、再発防止に努めてまいります。

1 事案の概要と経過

 令和3年6月14日(月曜日)、当該受診者は当該医療機関にて大腸がん検診を受診し、2日分(1回目・2回目)の検体を提出しました。

 検査の結果、「1回目:陽性、2回目:陰性」でした。この場合、総合判定を「陽性(要精密検査)」と記載するべきところ、当該医療機関は誤って「陰性」と記載し、令和3年6月29日(火曜日)、当該受診者に対して結果通知を行いました。

 令和3年8月31日(火曜日)に、当該受診者のがん検診結果データを健康局健康推進部健康づくり課(以下「本市」という。)が受領し、令和3年9月1日(水曜日)に、保健衛生管理システムに同データの取り込みを行いました。その際、当該受診者の判定結果がシステムチェックエラー(検査結果と判定結果の不整合)となりました。そこで、同日に本市から当該医療機関に対して、検診結果の記載内容について確認したところ、総合判定の記載が誤りであることが判明しました。

2 判明後の対応

 令和3年9月1日(水曜日)に、当該医療機関が当該受診者宅を訪問し、経過の説明と謝罪を行ったうえ、精密検査を受診していただくよう説明を行い、ご了解を得ました。

3 原因

 当該医療機関において、判定結果については、3名の職員で確認を行っていますが、本事案については、誤りを発見することができませんでした。

4 再発防止策について

 本市から当該医療機関に厳重注意し、当該医療機関において同様の事案がないか早急に確認するとともに、チェックポイントの設定など再発防止策を整備するよう指示しました。本市といたしましても、今後、他のがん検診取扱医療機関に対して同様の事案が発生しないよう周知するほか、医療機関において判定誤りが起きないように関係帳票の様式を変更します。また、受診者本人に対して、現在は総合判定のみの通知としていますが、今後は検査結果(1回目・2回目)も通知し、判定内容が正しいか確認できるよう変更するなど、再発防止に努めてまいります。

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