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報道発表資料 大規模接種センター(インテックス大阪会場)における不適切な接種について

2021年9月14日

ページ番号:544860

問合せ先:大阪市保健所感染症対策課(大規模接種センター担当)(06-6208-9769)

令和3年9月14日 21時20分発表

 令和3年9月14日(火曜日)11時10分頃、大規模接種センター(インテックス大阪会場)において、誤ってワクチンが充てんされていない注射器を使用するという不適切な接種が発生しました。

 このような事案を発生させ、被接種者の方には多大なご迷惑をおかけしましたことを深くお詫び申しあげますとともに、市民の皆様の信頼を損ねたことに対しまして深く反省し、再発防止に取り組んでまいります。

1 経過と概要

 令和3年9月14日(火曜日)11時10分頃、大規模接種センター(インテックス大阪会場)において、接種を行った歯科医師からワクチンが充てんされず、空気が入った注射器で接種した可能性があると事務局である健康局大阪市保健所感染症対策課(以下「事務局」という。)に報告がありました。

 すぐに指導医師、看護師、薬剤師及び事務局で確認したところ、使用後の注射器シリンジ内に、通常付着する微量のワクチンが付着しておらず、さらに、充てん後の当該バイアル瓶に接種1回分程度のワクチンが残っていたことから、不適切な接種が行われたことが判明しました。

2 判明後の対応

 指導医師から被接種者に状況を説明し、ワクチン接種ができていないことから再接種について意向を確認したところ、ご本人の同意を得られたため、同医師がその場にて再接種を行いました。

 その後、事務局から被接種者に対して謝罪を行いました。なお、現時点では、被接種者に健康被害は確認されていません。

3 原因

 ワクチンを充てんする際に、バイアル瓶内の空気部分を吸引したものと考えられます。本来であれば、充てんから接種までに充てん室の看護師、接種ブース内の接種補助の看護師及び接種の歯科医師の3人が目視にて、薬液の色や量、異物混入の有無などを確認しているところですが、ワクチンそのものの充てんについて確認が不十分であったものです。

4 再発防止策

 今後は、充てん後のバイアル瓶の残液量をその都度必ず確認するとともに、注射器1本ずつの確認にとどまらず、充てん後の注射器を10本並べた状態で、充てん室内及び接種ブース内で、それぞれ2名で指差確認することで再発防止に努めます。

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