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報道発表資料 鶴見区役所保健福祉課(障がい者支援)における自立支援医療(更生医療)の自己負担上限額の決定に係る不適切な事務処理について

2019年7月29日

ページ番号:476680

問合せ先:鶴見区役所保健福祉課(障がい者支援グループ)(06-6915-9934)

令和元年7月29日 14時発表

 大阪市鶴見区役所保健福祉課(障がい者支援グループ)において、自立支援医療(更生医療)の支給認定を行った方(以下、「A氏」という。)について、誤った認定を行ったことにより、ひと月当たりの自己負担上限額(以下、「負担上限額」という。)を本来よりも高い額で決定していたことが判明しました。
 このような事案を生じさせたことにつきまして、深く反省し、再発防止に努めますとともに、市民の皆様の信頼を損ねることになったことを深くお詫び申し上げます。

1 自立支援医療(更生医療)の概要

 身体障がい者手帳の交付を受けた方が、手術等の治療を受けることにより、身体の障がいが除去・軽減され、日常生活が容易に出来るようになる場合、その方が指定自立支援医療機関における治療等を受けるときに要する医療費の一部を公費により負担します。
 ただし、「世帯」の所得水準等に応じて、負担上限額が定められます。
 世帯の単位は、住民票上の家族ではなく、同じ健康保険に加入している家族を「世帯」とします。

2 事案の概要

 平成31年3月、当区の窓口で自立支援医療(更生医療)を申請された方(以下、「B氏」という。)が、申請書類のひとつである「同意書兼世帯状況申出書」(以下、「同意書」という。)に、同じ健康保険の加入者ではない家族を記載していた事案が見つかりました。
 本件についてはB氏の自己負担額への影響はありませんでしたが、ほかにも同様の事案がないかを医療機関が遡ってレセプト請求できる期間である過去3年分を調査した結果、A氏の申請分(平成29年度の1件)について、同じ健康保険に加入していない家族を含めて負担上限額を決定していたことが令和元年7月16日(火曜日)に判明しました。

 A氏が医療機関で支払った額:57,600円(健康保険の自己負担限度額)
 本来の負担上限額: 2,500円
 A氏に返還すべき差額:55,100円

3 判明後の対応

 令和元年7月26日(金曜日)、A氏が受診した医療機関に経緯を説明し、A氏が負担した差額の還付方法について、「A氏の申請に基づき、医療機関が還付手続きを行う」旨、了解を得ました。

 同日、A氏に電話連絡を行い、7月29日(月曜日)に当区職員がA氏宅を訪問のうえ、経緯の説明と謝罪を行い、正しい受給者証を交付するとともに、医療機関からの還付方法について説明し、ご了承いただきました。

4 原因

 担当者が、「世帯」を確認する際、同じ健康保険に加入しているかどうかの確認が不十分であったこと。また、決裁を行う上司も点検が不十分であったことが原因です。

5 再発防止策

 今後は、同意書に記載された方の健康保険の加入状況の確認を徹底し、決裁時にも申請書類と支給認定通知との点検ができるよう、担当者が同意書の欄外にチェックをするとともに、同じ健康保険に加入していない場合には、その方の加入する健康保険の名称を記載することで、「世帯」の把握を適切に行い、再発防止に努めます。

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