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在宅医療と介護の連携を推進し、皆さんの暮らしを支えます~広報紙「かぜ」2月号~

2020年2月1日

ページ番号:492781

 今後、高齢化が進んでいく中、医療と介護をともに必要とする方も増えていくことが予測されます。このような中、多くの方が老後を自宅で暮らしたいと考えており、医療と介護の関係者間の連携体制の充実は、ますます大切になっています。西区役所としても、両者の連携がより円滑に行えるように、今後とも取組みを支援していきます。

 今回は、地域の医療と介護の最前線に立つ四ツ橋診療所の安井医師と西区居宅介護支援事業者連絡会運営委員代表の松下さんに、医療と介護の連携による在宅生活での現状や課題、今後の展望について、お話をいただきました。

対談・インタビュー 病気でも幸せに暮らせるまちづくりで地域全体の「看取り力」を上げる

  • 西区居宅介護支援事業者連絡会運営委員代表 ケアマネージャー 松下 敬子さん
  • 四ツ橋診療所在宅診療部長 安井 博規 医師

在宅医療の現状とその重要性

安井医師 住み慣れた自宅での生活に基盤を置きながら、安心して続けられる在宅医療。しかしその認知度はまだ低く、現在約8割の方が病院で最期を迎えています。

松下さん 介護サービスの利用者さんで、在宅医療の存在をご存知ない方も多くおられます。通院や入院以外の選択肢があることを、多くの方に知っていただくことも私たちの役目です。

安井医師 まず、在宅医療の大きな効果は、緊急入院を避けられること。定期的な診断で健康状態を把握でき、長期入院の防止にもつながります。ですから長期的には医療費を軽減できると言われています。

松下さん 先日、あるご家族から「以前は救急車を呼んで緊急入院することもあったが、在宅医療を始めてから落ち着いて暮らすことができ、救急車を呼ぶことがなくなった」と伺いました。本人やご家族のストレスの軽減にもつながっていますね。

多職種連携で充実する在宅生活

安井医師 よりよい在宅生活のためには、多職種連携のチーム作りが必須。治療や投薬など医療面だけでなく、例えば自宅の手すりの位置や介護用具の機能についてなど、さまざまな分野からの視点が必要です。

松下さん 安井先生のもと、私たちケアマネージャーほか、看護師、ホームへルパー、薬剤師、歯科医師、栄養士やリハビリ担当者など、さまざまな専門家がワンチームとなり情報共有しています。

安井医師 メンバーが同じ方向を向き、相乗効果の力を発揮しながら生活を支えていきます。同時に大切にしているのが、それまで本人が築いてきた地域とのつながりを保ちながらのサポート。私たち専門職がガードしすぎて、ご近所から孤立させてしまっては本末転倒ですから。

地域に開かれた「双方向」の医療

松下さん 安井先生は地域の皆さんが交流できる場として、月に1回、診療所を開放してカフェイベントもされていますよね。

安井医師 はい、世代や障がいを越えた垣根のないコミュニティづくりをしています。普段から地域とのつながりがあることで、皆さんが最期まで住み慣れた地域で充実した生活を送るための支援ができます。今後の展望としては、地域に開かれた医療、患者さんや地域の方々がもっと率直な希望を言える「双方向」な医療の実現をめざし、そして各家庭はもちろん地域全体で「看取り力」を上げていきたいと考えています。

松下さん 西区には、安井先生のように、地域に根ざし患者さんに寄り添いながら、それでいてフットワークも軽い先生が多くいらっしゃいます。私自身もより知識を深め、チームケアに努めていきたいと思います。

より良い人生を生きるために

安井医師 まず大切なのは、いざという時に慌てないように、前もって自分がどのように看取られたいのかを考えておくことです。西区医師会では、「希望チェック表」も配布していますので、主治医に提示するなど活用していただければと思います。死と向き合うことは、よりよく生きるための作業でもあります。だからこそ、まだ若く健康な方も、死をタブー視するのではなく自分事として考えてほしい。

松下さん 私の場合、お看取りした後、ご本人の希望をもっともっと聞けたのではないか、と考えることもしばしばあります。やはり終末期の治療や死について考えることは、先生のおっしゃる通り、限りある人生を有意義に過ごすためにも大切なことだと思います。

希望チェック表


●病名・予後の告知
□全て告知してほしい
□告知しないでほしい
□病名のみ告知
□予後のみ告知 
●介護が必要になったとき介護してほしい方
□家族・身内( )
□介護関係の専門スタッフ
□その他( )
●延命治療について
□望む(□人工呼吸器 □点滴服薬のみ)
□望まない
●介護が必要になったときに暮らしたい場所
□自宅
□施設
□病院
□その他( )
□わからない
●最期を看取られたい場所
□自宅
□施設
□病院
□その他( )
□わからない
[大阪市西区医師会 作成]

安心して住み続けられるように

 アンケート調査によると、高齢者の約8割の方が「老後に暮らしたいと思う場所」として、自宅での生活を望んでおられる一方で、病気が悪化した時の対応や、介護が必要となった時の家族の負担など、さまざまな不安を抱えておられます。

 地域で安心して住み続けるためには、医療と介護の連携体制が重要です。西区では、医療関係者と介護関係者が情報共有できるようにネットワークづくりを進めています。


在宅生活

医療と介護の連携(在宅生活における病状等の変化について情報共有を行う)

医療
  • 医師による訪問診療
  • 歯科医師や歯科衛生士による訪問歯科診療等
  • 薬剤師による訪問薬剤管理指導
  • 看護師による訪問看護
  • 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問(通所)リハビリテーション
介護
  • ケアプランの作成
    ケアマネジャーが本人や家族の状態、希望等に沿ってケアプランを作成し、サービスを提供する事業所等との連絡・調整を行います。
  • 通所・訪問・ショートステイ(短期間の宿泊)
    ケアプランに基づき、通所による食事や入浴等の日常生活上の介護、レクリエーション、健康チェックなどの機能訓練を行います。
    訪問による食事や入浴等の身体介護や掃除洗濯等の生活援助を行います。

在宅生活と病院の連携

病院
  • 入院から在宅療養への支援

支援機関から在宅生活への支援

在宅医療・介護連携相談支援室(大阪市西区医師会内)
  • 医療・介護関係者間のスムーズな情報共有への支援
地域包括支援センター(区役所6階)・区役所(保健福祉センター)
  • 地域の健康づくり、介護、福祉などに関する相談

問合せ

在宅生活での不安などのお困りごとがありましたら、お気軽に区役所までご相談ください。

西区保健福祉センター保健福祉課(地域保健)

電話06-6532-9882

ファックス06-6532-6246

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