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平成30年6月4日 大阪市長会見全文

2019年4月8日

ページ番号:431727

司会

お待たせをいたしました。ただいまより、消防局救急隊の不搬送事案につきまして、市長よりご説明申し上げます。

 

救急隊の不搬送事案について

救急隊の不搬送事案について

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市長

土曜日ですけれども、住吉区におきまして、救急の119番通報がありました。その中で、消防隊員がそれに応じて駆けつけましたが、70歳男性の方、死亡されていないにもかかわらず、死亡したという誤った判断をした。それで搬送が遅れたという事案が発生しました。これは非常に由々しき事案だというふうに思っています。まずはですね、搬送が遅れた男性ご本人、そして、その親族の方におわびを申し上げます。あわせてですね、119番通報の信頼性について欠けてしまった。この事態について、市民の皆さんに対しても、あわせて深くおわびを申し上げます。ちょっとこれから着座して説明させていただきます。詳細につきましては、後ほどに消防局長からご説明をさせていただきますが、僕からまず概要だけご説明をさせていただきます。6月の2日の土曜日の12時半ぐらいにですね、住吉区において119番通報がありました。その通報があったのは、その、ひとり暮らしをしてる男性の友人の方から通報があったと。数日間見かけないので、ちょっと心配だということで、家に訪問したところ、その友人の男性の方がそういう状況になってるということで119番の通報がありました。これを受けまして、消防隊が駆けつけをしました。3人体制で、隊長が49歳の隊長と、3人体制で駆けつけまして、そこでお亡くなりになられてるかどうかということの観察をいたしました。その中で、確認が不十分だったということは間違いないと思います。確認が不十分な中でですね、お亡くなりになられてないにもかかわらず、お亡くなりになったという判断をしました。そうすると、今度は警察が来ることになるのですけども、警察が来て、警察がドッキングした後にですね、警察の方から、いや、これは生命の兆候が見られるという連絡が、再度救急要請があったということで、この救急に駆けつけてですね、大阪の急性期の総合医療センターに搬送されたというものであります。これは、まずはですね、この後の状況については消防局長から説明しますけれども、消防隊員として、死亡の判断、基準がある訳ですけども、そこを十分に行ってなかったというのは非常に大きな問題だというふうに思います。それからですね、今後、これから調査することになると思いますが、現在のお医者さんの調査、お医者さんの回答では、結局、1時間ですね、結局は1時間2分、病院に到着するのが遅れた訳ですけれども、病状についての、これによる影響はなかったということのようですけれども、ここについては改めてきちんと調査します。ということですけれども、これはやっぱり消防に対する信頼、救急に対する信頼を大きく損ねる事案だというふうに思います。119番通報はですね、やはり市民の皆さんに最も信頼される制度でなければならないと思います。それが今回、こういった形で信頼を損ねるということがありましたから、これは徹底的に改善をしなきゃいけないという強い危機感を持っています。具体的には、消防局の内部のこれから調査と分析と、それから、消防局の、こういう事案が起きた時の通常の調査というのがあるのですけども、それをやるのは当然のことですが、それ以外にも、市長直轄で第三者委員会を立ち上げます。医療の専門家なんかも入れてですね、そういった外部の目から見て、今回のこの原因というのはどこにあったのか、そして、再び起こさないようにするためには何が必要なのか、そして、今後、その信頼を確保するためには、何が必要かということについての第三者委員会を立ち上げて調査するようにいたします。今回の件ですけども、重ねて申し上げますが、やはり搬送が遅れたというご本人とご親族にまずおわびを申し上げたいと思います。あわせて、119番の制度の信頼をきちっと確保するために、徹底した調査と対策に取り組んでいきたいと思います。それでは、ちょっと詳細な点を消防局長からご報告させていただきます。

 

消防局 城戸局長

消防局長の城戸でございます。

 

市長

座ってで。

 

消防局 城戸局長

はい。繰り返しになりますけども、このたびの救急隊の活動につきましては、市民の皆様の信頼を大きく損ねる行為でございまして、ここに謹んで、消防局を総括させていただきます私よりおわびを申し上げたいと思います。どうも申し訳ございませんでした。まず、お手元の方にですね、2種類のペーパーを届けてさせていただいております。まず、一つ目につきましては、6月3日付で、昨日ですね、報道機関の皆様にご提出させていただいたものと同一でございます。今日ですね、ちょっと補足の説明させていただくに当たりまして、6月4日付の資料、一枚もので作っております。これに基づいて説明させていただきたいと思います。今回の概要でございますけども、今、市長からもおおむねお話がございましたけども、6月2日の12時30分ごろに、住吉区の遠里小野3丁目で発生いたしました事案に対しましてですね、住吉第2救急隊、第1、第2ということで、住吉消防署本署には2隊の救急隊を配置しております。この第2救急隊の方がですね、現場において死亡判断ということで、不搬送とした事案でございます。なお、現場を引き継いだ住吉警察署の署員の方から、21分後に、これはまた、時系列は後ほどご説明させていただきますけども、先に不搬送とした対象者の方がですね、どうも息をしておられるんじゃないか、吹き返されたんじゃないかというような通報で、消防局の方にご一報いただきましたので、急きょ同じ住吉消防署でございますが、苅田出張所に配置しております救急隊が出動いたしまして、市内の病院に搬送したものであります。現場の状況、3番というところに参りまして申し上げますと、当該救急隊が部屋の中に入りましたら、ワンルームの間取りでございまして、奥のリビングの床に頭を北向きにして右仰臥位(みぎぎょうがい)、側臥位(そくがい)ですね、横向けということなのですけども、男性、70歳の方が横たわっておられまして、すぐさま観察を開始いたしました。男性が窓際に横向きであったこともありまして、瞳孔散大及び対光反応がないことを確認いたしなかったということが今回の原因につながってございます。なお、補足事項ですけども、決して意図的ではないということなのですが、救急隊員がこの室内に入ったらすごい臭気がしたと、においがきつかったということがありました。また、小さなハエのような虫もたくさん飛んでたということも聞いておりますので、あってはならい先入観があったのかもしれません。これをちょっと補足させていただきます。次に、救急業務において、傷病者が明らかに死亡している場合の一般的な判断基準、これが国の方から示されておりまして、日ごろから当局でも、この基準に基づいてですね、死亡状態であるか否かということをわきまえるようにということで教育・訓練させていただいています。まず、六つ項目がございまして、一つ目は痛み刺激に反応せず、全く開眼しない、目をあけないということ。2点目が、呼吸が全く感じられないということ。3点目が、総頚動脈(そうけいどうみゃく)ですね、首のあたりにあります大きな動脈が通ってるのですけども、ここで脈を確認して、全く触知できなかったということで、先程申し上げたように、瞳孔の散大が認められて、対光反応が全くないということ、これが4点目でございます。次に5点目としまして、体温が感じられず、冷感が認められるということ。最後に、死後硬直または死斑が認められるということでございます。この6番の死後硬直につきましては、足の部分がですね、下肢の方が硬直があらわれてるという判断をしたというふうに報告を受けております。ちなみに、この6項目全てが該当した場合には、死亡状態であるとして、救急隊が搬送せずに帰署するということなのですけども、残念ながら、この4番目の瞳孔の散大の確認がとれておりません。今回は、この見過ごしによってですね、再度の救急出動に至ったというふうに認識してございます。次に、裏面に参りたいのですが、傷病者に与える影響ということでございまして、時系列で少し表にしたものでございます。まず、一番左側のですね、縦の列ですが、1回目の救急出動ということで、住吉の第2救急隊ですね、Aというのが救急隊の略でございます。第2救急隊が覚知、いわゆる消防本部が119番通報で電話を受けた時間が12時26分。と同時に、出場指令の方が同じ26分に出ております。これは消防署の方に第2救急隊出場せよということで命が下ります。それでもって、1分後の27分には住吉消防署を出発しまして、現場到着は29分でございます。29分に到着してですね、直ちに傷病者を観察する訳なのですけども、これを接触というふうに表現しておりますけども、これが30分でございます。その後のことなのですけど、ちょっと欄外に現場引き揚げ、住吉第2救急は13時02分に警察官に引き継ぎということでございまして、都合32分間ではありますけども、現場にとどまりましてですね、住吉警察署の方、死亡確認をしていただくということで、警察の方に連絡させていただきまして、住吉警察署員が来られるまで、32分間、この現場にいたということでございます。次の真ん中の欄の縦列ですが、これが仮に住吉第2救急隊が搬送を開始して病院に着いたであろうという予測の時間を追記したものでございます。12時30分に傷病者を観察しまして、おおむね、これまでのですね、大阪市消防局の患者観察に要する時間、あるいは搬送開始までに至る時間というところで17分を加味させていただきまして、もし仮に搬送しておれば、12時47分の現場の出発になろうかと考えられてるところではあります。次に、病院到着の方は、同じように距離と計算、時間で出しましてですね、12時54分には病院の方には到着していたであろうということでございます。最後の2回目の出場ということで、これは、先程申しました苅田の出張所の救急隊が出ております。13時23分の覚知ということなのですけども、下の欄外に書いてます、警察官とドッキングしまして、救急隊、住吉第2救急隊が引き揚げる訳なのですけども、そこからですね、21分間ですね、警察官の管理下に置かれたといいますか、警察官の方がいわゆる手続的なことを現場でなさっていたであろうというふうに考えております。その21分間の間にですね、どうやら先程申し上げましたけども、息が吹き返したようですというようなことでもってですね、大阪市消防局の方の管制の方に連絡が入りました。これが23分でございます。それで、速やかに出場司令、1分後にかけまして、同じく1分後に出場となってございます。現場に到着しましたのが13時31分ということでございまして、32分には傷病者に接触をしまして観察した後ですね、搬送開始の方が17分後の49分ということでございます。病院の方に到着した、これは実際の時間ですけども、13時56分でございました。ということで、もし住吉の救急の方が運んでいた時間との差が、四角囲みで囲ってますが、1時間2分という時間の差でございます。これにつきましては、先程市長の方もお伝えさせていただいていたのですけども、実は、我々が昨日の時点で発表させていただいてますところの1番のところで、事案概要ですね、そこで、男性は慢性の脳疾患で入院中ですが、搬送の遅れによる病状への影響はありませんでしたと、これ、主語がちょっと抜けておりまして、言葉足らずで恐縮なのですけども、これは消防局が判断したということではなくて、先程市長もお話がありましたように、病院のドクターの方からの見識ということでございます。これ、ちょっと申し訳ございませんでした。そういうことでございまして、当然ながら、こういったことは二度とあってはならないということで考えております。最後ですが防止策ということでございまして、緊急的な取組と申しますのは、本日午後ですね、14時30分からですね、消防局におきまして、ここで各所属長って書いてますのは、消防局の各消防署長、そして局に勤務する幹部という意味でございます。大阪市の他の部局ではございません。これを全員招集いたしまして、緊急の会議を実施して、こういった事実があったということと、これからの再発防止に十分に努めるようにということで、私から直接伝えました。次に、各消防署に対しましては、救急活動におけます適正な観察実施の再徹底を本日中に文書でもって発出しております。私、局長名で出しております。本事案の概要を周知することで、適正に観察を実施するようにということで、現場がとにかく認識を持たなければなりませんので、これはきっちりとさせていただいております。次に、全救急隊、63隊ございますが、この隊長を招集しまして、事案の発生状況、原因、組織としての対応、そして社会的な影響及び再発防止対策等につきまして、研修の形式で実施いたします。そして、当然ながら、各末端の救急隊員まですべからく伝わるようにということで徹底を図ってまいります。これは、6月の8日及び11日の予定としております。次に、中長期的な取組ということで表記しておりますけども、この詳細につきましては、大阪市メディカルコントロール協議会というものがございまして、実はこれ、救命士の活動をするに当たってですね、いろんなご助言・ご指導を、官公の主だった大阪市内の救急病院のドクターの方、あるいは大阪府市の行政関係機関がですね、いわゆる救命士の教育を施すにはどういうことをしていったらいいのか、あるいは、一つ一つの現場がどういうふうになされているのかということをつぶさに検証していただいて、次の救命活動に資するようにというような流れでもって議論を構築していくような協議会というものがございます。これは大阪市に限らずですね、全国的にこういうメディカルコントロール協議会というものが各地に設けられてございます。そこで検証を、当然ながら行いまして、再発防止に主眼を置きました教育体制の構築について協議を開始いたします。最後にですね、市長からもお話ございました、これとは別にですね、当局の方で、有識者等の第三者による委員会を設けていただきましてですね、調査・検証を実施していくことについて、当局も一生懸命やっていきたいなと考えてるところでございます。私からの説明は以上でございます。

 

質疑応答

 

司会

そうしましたら、ご質問をお受けいたします。社名、氏名をお名乗りの上で、よろしくお願いいたします。日経新聞さん。

 

日本経済新聞 加藤記者

日経新聞の加藤といいます。2点ほどお伺いしたいのですけども、まず、この男性の方の現在の状態というかご様子というのをまず教えていただきたいのと、あと、救急業務における一般的な死亡の判断基準なのですけれども、6項目ある中で、4番が欠けてましたよということでご説明いただきましたが、一般的に死亡確認というのは、この1から6を確認した上で、心電図をとって最終的に判断するケースが結構、全国的には多いのかなという気がするのですが、それは行っていたのでしょうか。

 

市長

僕からいきます。まず、現在の病状についてですが、少し報告にもありましたけれども、慢性の脳疾患だというふうにお医者さんも診断されてるところです。ですので、おそらくですが、この通報があった状況が、かなり通報前、長時間からそういった状況になってるという状況だったというふうに思ってます。一部、そういった臭いなんかも生じているというような状況でした。搬送されまして、緊急オペ(手術の略称)を行いました。現状はその時と同じ、現在も同じでして、意識がない状態のままです。ただ、ご存命の状況ではあるということですので、手術は終了して、そして意識はまだ現在では戻ってない状況、当時の状況のままと。病気の原因については取り除いているという状況だというふうに聞いています。それから、調査についてですが、この6項目の調査をするというのが、これはルールとして定めよということで定めてましてですね、一つ一つ、これ、チェックをしていくという形になると思います。今回については、心電図の調査というのをしていないという状況だと思います。ですので、この報告書の中でですね、呼吸が感じられないこと、あるいは、頸動脈(けいどうみゃく)で脈拍が触知できないことというのが基準になってますので、この基準に基づいて実行はしたけれども、そこは確認できていなかったということです。ただ、これ、客観的に見ればですね、この時点でもご存命だったはずなので、息を薄くてもされてるはずですし、あるいは心臓についても、かすかでもこれは動いているはずなのです。じゃないと、もうこれは完全にお亡くなりになってる状態ですから、この状態が長く続いてるということは、生体反応が、生命反応が非常に減退していたとしても、呼吸もされてるし、心臓も動いてるんだろうと。だからこそ、今の状態になってる訳でして、そういった意味で、ここの確認自体も、僕はこのようにチェックになってますけども、まだまだ不十分な状況だったんだろうと思います。その原因については、今後やっぱり調査しないといけないし、一つ、私が現在聞いてる範囲では、やはり先入観というのが非常に強かったんじゃないのかなと。もう入ってきてですね、腐敗の臭がして、ハエもいてですね、そして、あまりプライベートがあるから、プライバシーがあるので、事細かには言えないのですけれども、一見して、これはなかなか厳しいなという状況だという先入観が消防隊員にあったというのが非常に大きな問題だと思います。ただ、そういう先入観があっても、生きてるのにですね、亡くなってるっていう判断があるっていうのは、これは大きな判断ミスですから、こういったことをなくすために、今後はきちんとそういった先入観が認められるような状況があったとしても、その先入観にとらわれることなくですね、そういった心電図であったり、そういった機械というのをきちんとチェックするという体制っていうのを構築していきたいと思います。あと何か補足ありますかね。

 

消防局 城戸局長

全てその通りなのですけれども、現在の状況について、もう少し、ちょっと詳しく言いますとですね、意識は残念ながら戻っておられません。ただし、疼痛(とうつう)反応といいますかね、つねったりすると目を開かれたりということは、良い兆候として見られてるということで、病院の方からは聞いております。

 

日本経済新聞 加藤記者

もう1点だけいいですか。救急隊員の方、3名の方というふうにご説明がありましたけれども、この方々は、例えば、新人の方であったり、あんまり現場経験のない方であったりするのか、それとも、ベテランの方であったりするのか、ちょっとその辺を詳しく教えていただけますか。

 

市長

これは僕も同じ認識を持っててですね、それは状況を確認すると、3名でこういった救命活動はすると。それが一般的で、今回も3名で救命活動をしてました。その隊長は49歳の職員で、この49歳の職員は、昔からずっと消防隊員であって、非常に経験も豊富な人です。その人自身が、今回、この生命判断、死亡判断というのをやってると。だから、経験が浅い、あるいはそういった若い職員がミスでしたというものではなくてですね、ずっと経験、何度もこういった実績を踏んでる経験が豊富な隊長の職員がそういった調査、今回の判断を、誤った判断をしたという状況だと思います。補足あったら言ってください。

 

消防局 城戸局長

はい。ちなみにですね、49歳でございます隊長の方の救急救命士としてのキャリアについてでございますけど、14年ということでございます。14年です。

 

朝日新聞 吉川記者

すいません。朝日新聞の吉川と申します。ちょっと理解不足で恐縮なのですけども、現場の状況等のところで、男性が窓際に横向きであったこともありとあるのですけども、これはあれですかね、光がもともと差してる状態だったからとりづらいっていうか、開いちゃってるんじゃないかって、そういう理解でいいのですかね。

 

消防局 城戸局長

そうですね。はい。そういうことです。

 

朝日新聞 吉川記者

なるほど。でしたら、それ踏まえてなのですけども、で、1から6までのこの項目を通常チェックするんだけども、4だけ飛ばしてしまったと。同じようなケースってほかにも今まであったんじゃないかなと思っていて、要は、今後の検証にも入ってくると思うのですけども、似たようなケースでも、例えば飛ばしていたとか、別のケースでも、例えば手順を踏まないケースがあったとか、今、現段階でそういうことがあったっていう確認はとれてますか。もしくはないのでしょうか。

 

消防局 城戸局長

当然ながら、そのことも踏まえましてですね、並行して調査していくべきとは考えてございます。ただ、今まで大阪市でですね、このような事案が起きたということについては記録がありませんし、なかったものというふうに認識してございます。この瞳孔の散大の確認というのは、正直申しまして、必ずするということでございますので、これが欠落していたというのは、かなり消防としては重く受け止めております。

 

朝日新聞 吉川記者

あと、すいません、ちょっと小さいとこで申し訳ないのですけど、この6項目プラス心電図っていうのは、何か内規とかマニュアルで決まっているものなのか、現場の常識っていうレベルなのか。

 

消防局 城戸局長

先程申し上げましたように、国の方からですね、こういった実例が示されておりまして、なおかつ、実は、平成26年にですね、日本の何カ所かでこういった事案が発生したということを踏まえまして、国の方から、この6項目をさらに徹底するべきという通知、それにあわせて、ご案内がありましたような器具を使った確認、これも並行して努めて実施しなさいということでございまして、これはすぐさま、4年前に大阪市消防局の方でも各救急隊の方に周知徹底したところであります。ですので、今回、仰るようにですね、器具を持って行っておるにもかかわらずですね、器具での観測をしなかったと、検査をしなかったということも、瞳孔散大の未確認と同様にですね、我々、非常に重く受け止めてまして、今後は、本日からですね、きっちりとこの点について再徹底するようにということで緊急の会議でも申し伝えたところであります。

 

朝日新聞 吉川記者

あと、ごめんなさい。もう1点なのですけども、ご遺族なりから、今現在、何か求められてることがあるとか、それこそ訴訟も含めて考えてるっていう旨を伝えられてるとか、そのあたりはどうでしょうか。

 

市長

まず、まだ現在ご存命ですので、遺族っていう訳ではないのですけど、親族ですけども、親族の、もともとひとり暮らしのような状況でしてですね、じゃ、身寄りはどうなのということで、役所でちょっと調べまして、そして、大阪市内にいらっしゃるというような状況のところまで分かりましたので、現在、親族の方に連絡をとっている最中です。ですので、親族の方がどうというのは、現時点ではまだそこまで詳しくコンタクトしている状況ではないです。現在は役所で調べて、市内に親族がいるというのが分かりましたので、そこで今、親族の方に今連絡をとってるという状況です。だから、今後はちょっとどうなるかっていうのは。もちろん、今後、連絡をとり次第ですね、消防局の方からすぐにおわびと詳しい説明に上がるという予定にしてます。

 

司会

ほかに質問はございますでしょうか。読売新聞さん、お願いします。

 

読売新聞 羽尻記者

すいません。読売新聞です。第三者委員会でお伺いしたいのですけど、これ、大体何人ぐらいで、どういう人が入って、いつまでに結論を出して、それを受けてどうやって役立てていくかっていうところを教えてください。

 

市長

まず、メンバーについては、やはり医療の専門家、これは緊急医療についてのやっぱり知見がある医療の専門家に入っていただきたいと思います。今回、診断したお医者さんの判断では、慢性の脳疾患で、これがもしそのまま運ばれたとしても、結果に影響はなかったということですけども、それが本当なのかどうなのかっていうのも含めてですね、これはやっぱり客観的に、第三者の立場できちんと状況を確認する必要があると思ってます。しかも、これは今回の事案だけに限らずですね、いや、これはもし判断が、急性の脳疾患であれば、一歩誤れば、この判断ミスによって助かる命が助からなかった可能性だって、この判断がそうじゃなかったとしてもね、ある以上は、やはりここは、第三者がきちんと、第三者の医学的な専門的知識を持ったお医者さんに入っていただくと。それからやっぱり、これは組織体制の問題、リスク管理の問題もありますから、そういったことに詳しい弁護士さん、専門家に入っていただくという形で進めていきたいと思います。結果についてもですね、僕は3カ月ぐらいでは結果を出してもらいたいというふうに思ってます。緊急にやっぱり、急いできちんと調査をしてもらって、3カ月中ぐらいにはですね、この結論について一定の方向性を出していただきたいというふうに思っています。それとは別に、先程、消防局が言った通り、メディカルコントロールの体制の中での協議会でこういった事案があった時は協議会にかけて検証すると。それは、ちょっと時間がかかるのかも分からないですけども、市長直轄で行う第三者委員会については、この事案であれば、やはり3カ月程度ではですね、その会を発足して、速やかに立ち上げたいと思いますけど、立ち上げて以降、3カ月ぐらいでは結論を出して、やっぱり速やかな体制を整えていかなきゃいけないと思ってます。これは緊急、119番通報の体制にかかわる問題ですから、今日も明日も119番通報は、これはあるというような状況ですのでね、そんなに時間をかけて、じっくりとやるというものではないだろうというふうに思ってます。それと、一定、事実関係の明らかな面もありますのでね、そういった意味では、やはり速やかに立ち上げて、立ち上げた以降は3カ月程度で結論を出して、救急の信頼できる体制というのを構築していきたいと思います。

 

司会

ほかに質問ございますでしょうか。よろしいでしょうか。それでは、これにて終了いたします。ありがとうございました。

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