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酸素吸入用加湿器から炎が!

2019年4月26日

ページ番号:208203

使用方法を誤ると・・・(インスピロンネブライザーセット)

「火事を知る!」

火災事例

CASE

 病室で火災発生!!

 入院患者に対して加温加湿機能付き吸入器で酸素を投与する準備の間にそれは起きました。酸素吸入用加湿器のボトル内の水が空のままで、フローメーターとヒーターを作動させていると、破裂音がしてボトルから炎が上がりました。

 

焼損したインスピロンネブライザーセットの写真

焼損した製品 インスピロンネブライザーセット

構成部品 インスピロンヒーター、フローメーター、インスピロンネブライザー(ボトル、アダプター等)

インスピロンヒーター、フローメーター、インスピロンネブライザー(ボトル、アダプター等)の写真

火事になるまで

 今回、焼損した酸素吸入用加湿器は、加湿だけでなくヒーターを使用して加温のできる製品です。このヒーターにはサーモスタットという安全装置が付いていますが、水が入っていない状態(空焚き)で使用すると高温になり、その高温となったヒーターがプラスチック等に接触すると燃え出す可能性があります。

 ヒーターを使用する際は、ボトルに固定するためのアダプターと呼ばれる筒状のプラスチック製部品を装着しなければなりません。このアダプターを装着しないで使用すると、ヒーターが固定されずに傾いて、フローメーター下部の吸い上げ管(合成樹脂製)に接触する可能性があります。

 この事案では、空焚きで使用したこととアダプターを装着せずに使用したことの二つの誤った使用方法が重なり、ヒーターが吸い上げ管に接触し、燃え出したと考えられます。

左はアダプターを使用している写真、右はアダプターが未使用のためヒーターが吸上げ管に接触している写真

「身を守る!」

 インスピロンヒーターネブライザーセットは、過去にも誤った使用方法による発火事案が数件発生しているため、医療機関に対して使用方法に関する注意喚起を三度行っています。平成14年に全国の全ての病院に対し、注意喚起文「安全使用に関する資料」を送付しています。しかしながら、今回の事案の医療従事者は誤った使用による火災発生の危険性を知りませんでした。

 多くの傷病者が入院、通院する病院は、火災が発生すれば被害が大きくなる可能性の高い施設です。火災の発生リスクを未然に取り除くため、もう一度機器の使用方法を確認し、取扱いについて徹底しましょう。

※当該製品はすでに全製品がメーカーが定めた耐用期間を超えています。長期使用した電気製品は劣化するため、不作動、発熱等の異常が発生した場合は直ちに使用を中止してください。

 

参考 発売元:日本メディカルネクスト株式会社 販売当時:小林製薬株式会社

該当製品についての詳細は以下のURLに掲載されておりますのでご確認ください。

http://www.j-mednext.co.jp/info/20130219/index.html別ウィンドウで開く

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電話: 06-4393-6354 ファックス: 06-4393-4580
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(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)

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