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市外でお子さんの予防接種をご希望される方へ【お知らせ】

2021年12月24日

ページ番号:73241

乳幼児が市外で予防接種を受ける時

 里帰り出産をするなどの事情により、大阪市以外の市町村で予防接種を受けることを希望する場合には、お住まいの区の保健福祉センター所長が発行する「予防接種実施依頼書」が必要となります。接種する医療機関等に大阪市大正区保健福祉センター所長が発行する「予防接種実施依頼書」を持参してください。接種方法については、滞在先の市区町村もしくは医療機関にお尋ねください。又、大阪市より費用の還付などはありませんので、実費をご負担いただくこととなります。

 

予防接種実施依頼書とは?

 依頼書は、大阪市以外の市町村で予防接種を受ける際に、その実施責任が大阪市長にあることを明確にするための書類です。里帰り出産をするなどの事情により、大阪市以外の市町村で予防接種を受けることを希望する場合には、お住まいの区の保健福祉センター所長が発行する「予防接種実施依頼書」が必要となります。なお万一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、大阪市が救済のための措置を講じます。

予防接種実施依頼書の申し込み方法

【窓口申請の場合】

大正区保健福祉センター(大正区役所3階30番窓口)へ母子健康手帳を持って保護者の方がお越しいただき、予防接種実施依頼申込書をご記入いただきます。申請書を受理後、即日交付いたします。窓口の混雑状況により、多少お時間を要することがございます。


【郵送申請の場合】

予防接種実施依頼書をご記入のうえ、依頼書、母子健康手帳の「出生届出済証明」、予防接種の記録のページの写し、返信用封筒(送付先記入・切手貼付 要)を大正区保健福祉センターへお送りください。依頼書は、ご希望の送付先(滞在先住所・滞在先市町村役場等)へお送りします。申込受理から発送まで約1週間はかかります。

予防接種実施依頼書交付申請書

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PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。

申請書記入時のご注意

予防接種実施依頼書交付申請書の記入について
 記入欄注意事項 
申請者・続柄 

住所:住民登録されている住所を記入してください。 

電話:保護者様の日中の連絡先を記入してください。

氏名:接種されるお子さんの保護者氏名を記入してください。 

続柄:お子さんからみた続柄を記入してください。(例:父・母等)

被接種者 住所:住民登録されている住所・電話番号を記入してください。 

氏名・生年月日:予防接種を受けるお子さんのお名前、フリガナ、生年月日を記入してください。

保護者申請者と同一の場合、記載不要です。
予防接種の種類予防接種依頼書の発行が必要な予防接種に○をつけてください。 
他市で接種する理由大阪市以外で予防接種を受ける理由について、その理由を簡単に記入してください。例:里帰り出産のため  等 
滞在地住所滞在地の住所・電話番号を記入してください。 予防接種を実施する医療機関の所在地が、滞在地の市町村と異なる場合は、医療機関所在地の市長村名も記載してください。

その他

大正区保健福祉センターより交付された「予防接種実施依頼書」は、滞在先の市町村へ提出するのか、直接接種される医療機関へ提出するのか、市町村ごとに異なりますので、接種される前に滞在先市町村へ確認することをおすすめします。

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このページの作成者・問合せ先

大阪市大正区役所 保健福祉課健康づくりグループ

〒551-8501 大阪市大正区千島2丁目7番95号(大正区役所3階)

電話:06-4394-9882

ファックス:06-6554-7153

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