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認定関係の申請

2025年1月30日

ページ番号：619360

介護保険　要介護認定・要支援認定申請

要介護認定・要支援認定申請書および記入例

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介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下届

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介護保険　要介護認定等の情報提供

「居宅介護（介護予防）サービス計画、施設サービス計画作成のため」や「特別養護老人ホームへの入所申込みのため」等で、要介護認定等に関する資料が必要な場合、申し出により情報提供を行います。

申請に必要なもの

窓口で申請される場合

  • 情報提供にかかる申出書（裏面に「遵守事項」が印刷されていること）　
  • 申出者確認書類(※1)
  • 被保険者との関係がわかる書類(※2)
  • 委任状(任意代理人のみ)

(※1)運転免許証、個人番号カード(マイナンバーカード)や介護支援専門員証など

(※2)申出者が親族の方は、戸籍謄抄本など。事業者の方はサービス提供を証する契約書の写しなど(本市で確認できる場合を除く)

送付により申請される場合

  • 情報提供にかかる申出書(裏面に「遵守事項」が印刷されていること)
  • 申出者確認書類(※1)の写し
  • 被保険者との関係がわかる書類(※2)の写し
  • 委任状(任意代理人の場合のみ)
  • 返信用封筒(※3)

(※1)運転免許証、個人番号カード(マイナンバーカード)や介護支援専門員証など

(※2)申し出が親族の方は、戸籍謄抄本など。事業者の方はサービス提供を証する契約書の写しなど(本市で確認できる場合を除く)

(※3)定形郵便の場合は110円切手を貼付してください。簡易書留の場合は定形郵便代110円と簡易書留郵便代350円の切手460円分を貼付してください。

(注)送料は申出者のご負担です。

送付先

541-8518

大阪市中央区久太郎町1丁目2番27号

中央区保健福祉センター保健福祉課(介護保険)

要介護認定等の情報提供に係る申出書・記入例

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  3. 住所・電話番号など個人情報を含む内容は記入しないでください。

このページの作成者・問合せ先

大阪市中央区役所 保健福祉課介護保険グループ

〒541-8518　大阪市中央区久太郎町1丁目2番27号（中央区役所4階）

電話：06-6267-9859

ファックス：06-6264-8285

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