認定関係の申請
2024年4月5日
ページ番号：619360
介護保険 要介護認定・要支援認定申請
要介護認定・要支援認定申請書および記入例
介護保険要介護認定・要支援認定申請書(XLSX形式, 145.15KB)両面印刷でご利用ください。
介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式, 612.88KB)両面印刷でご利用ください。
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式, 589.38KB)
記入例
- 介護保険被保険者証紛失届出書(XLSX形式, 109.53KB)
- 介護保険被保険者証紛失届出書(PDF形式, 148.98KB)
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
におけるCC-BY4.0で提供いたします。- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
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介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下届
介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下届(DOCX形式, 23.87KB)- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
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介護保険 要介護認定等の情報提供
「居宅介護（介護予防）サービス計画、施設サービス計画作成のため」や「特別養護老人ホームへの入所申込みのため」等で、要介護認定等に関する資料が必要な場合、申し出により情報提供を行います。
申請に必要なもの
窓口で申請される場合
- 情報提供にかかる申出書（裏面に「遵守事項」が印刷されていること）
- 申出者確認書類(※1)
- 被保険者との関係がわかる書類(※2)
(※1)運転免許証、個人番号カード(マイナンバーカード)や介護支援専門員証など
(※2)申し出が親族の方は、戸籍謄抄本など。事業者の方はサービス提供を証する契約書の写しなど(本市で確認できる場合を除く)
送付により申請される場合
- 情報提供にかかる申出書(裏面に「遵守事項」が印刷されていること)
- 申出者確認書類(※1)の写し
- 被保険者との関係がわかる書類(※2)の写し
- 返信用封筒(※3)
(※1)運転免許証、個人番号カード(マイナンバーカード)や介護支援専門員証など
(※2)申し出が親族の方は、戸籍謄抄本など。事業者の方はサービス提供を証する契約書の写しなど(本市で確認できる場合を除く)
(※3)定形郵便の場合は84円切手を貼付してください。簡易書留の場合は定形郵便代84円と簡易書留郵便代350円の切手434円分を貼付してください。
(注)送料は申出者のご負担です。
(注)重量によって必要になることがあるので、10円分の切手を同封してください。不要の場合は返送します。
送付先
要介護認定等の情報提供に係る申出書・記入例
- 要介護認定等の情報提供に係る申出書(XLSX形式, 26.43KB)
両面印刷でご利用ください。
- 要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 184.47KB)
両面印刷でご利用ください。
- 要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 132.02KB)
記入例
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このページの作成者・問合せ先
大阪市中央区役所 保健福祉課介護保険グループ
〒541-8518 大阪市中央区久太郎町1丁目2番27号（中央区役所4階）
電話：06-6267-9859
ファックス：06-6264-8285
