認定関係の申請
2026年1月23日
ページ番号：656628
介護保険 要介護認定・要支援認定申請
要介護認定・要支援認定申請書および記入例
要介護・要支援認定申請書【両面印刷でご利用ください】(XLSX形式, 123.91KB)
要介護・要支援認定申請書【両面印刷でご利用ください】(PDF形式, 197.36KB)- 【記入例】要介護・要支援認定申請書(PDF形式, 832.08KB)
- 介護保険被保険者証紛失届出書(XLS形式, 174.50KB)
- 介護保険被保険者証紛失届出書(PDF形式, 150.01KB)
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
におけるCC-BY4.0で提供いたします。- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード（無償）- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード（無償）してください。
介護保険 要介護認定・要支援認定等申請取下書
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
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介護保険 要介護認定等の情報提供
「居宅介護（介護予防）サービス計画、施設サービス計画作成のため」や、「特別養護老人ホームへの入所申込みのため」等で、要介護認定等に関する資料が必要な場合、申し出により情報提供を行います。
申請に必要なもの
窓口で申請される場合
- 情報提供にかかる申出書（裏面に「遵守事項」が印刷されていること）
- 申出者確認書類（※1）
- 被保険者との関係がわかる書類（※2）
- 委任状（任意代理人）
（※1）運転免許証、個人番号カード（マイナンバーカード）や介護支援専門員証など
（※2）申出者が親族の方は、戸籍謄抄本など。事業者の方はサービス提供を証する契約書の写しなど(本市で確認できる場合を除く)
送付により申請される場合
- 情報提供にかかる申出書（裏面に「遵守事項」が印刷されていること）
- 申出者確認書類（※1）の写し
- 被保険者との関係がわかる書類（※2）の写し
- 委任状（任意代理者の場合のみ）
- 返信用封筒
(※1)運転免許証、個人番号カード(マイナンバーカード)や介護支援専門員証など
(※2)申し出が親族の方は、戸籍謄抄本など。事業者の方はサービス提供を証する契約書の写しなど(本市で確認できる場合を除く)
(※3)送料は申出者のご負担です。
送付先
530-8401
大阪市北区扇町2丁目1番27号
大阪市北区役所福祉課(介護保険)
要介護認定等の情報提供に係る申出書・記入例
- 要介護認定等の情報提供に係る申出書(XLSX形式, 23.89KB)
両面印刷でご利用ください
- 要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 177.71KB)
両面印刷でご利用ください
- 【記入例】要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 124.74KB)
委任状(DOCX形式, 15.43KB)本人から委託された任意代理人が申出される場合に必要です
- 委任状(PDF形式, 71.12KB)
本人から委任された任意代理人が申出される場合に必要です
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
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- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード（無償）してください。
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このページの作成者・問合せ先
大阪市北区役所 福祉課
〒530-8401 大阪市北区扇町2丁目1番27号（北区役所3階33・34番窓口）
電話：06-6313-9857
ファックス：06-6313-9905
