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保険給付でのご注意

2016年12月19日

ページ番号:369690

 国民健康保険に加入していても、給付が受けられなかったり、制限されたりする場合があります。給付を受けるにあたっての注意点は、次のとおりです。

療養費などの申請ができる期間(時効)

 療養費・移送費・海外療養費・高額療養費・出産育児一時金・葬祭費の支給を申請できる期間は、事実のあったときから2年以内となっています。2年を過ぎると申請ができませんのでご注意ください。

医療機関での支払い(一部負担金)に困ったとき

 災害や失業などの特別な理由で一時的に著しく収入が減り、診療費(一部負担金)の支払いに困ったときは、一部負担金の減額・免除などができる場合があります。(一部負担金減免制度)

保険での給付が受けられない場合

給付制限

  • 少年院、刑務所などに収容又は拘禁されたとき  
  • 犯罪を行って病気やケガをしたとき、又は自分で負傷したとき(例えば、麻薬中毒者や自殺しようとしたときなど)  
  • 理由なしに医師の指示にしたがわなかったとき  
  • けんかによるケガや、泥酔してのケガをしたとき
  • 保険診療外

    保険の効かない診療や薬、室料差額(差額ベッド代)、歯科の材料差額など例えば、  
    • 健康診断、予防注射や予防接種   
    • 美しくなるための整形手術など  
    • 歯ならびをきれいにすること  
    • 正常な分娩

     

    給付調整

  • 仕事による病気やケガをしたときで、労災保険によって医療費が負担される場合は、国民健康保険から給付されません
  • 仕事による病気やケガで、保険証を使って診療を受けた場合は、必ずお住まいの区の区役所窓口サービス課(保険年金:保険))に「業務上による傷病届」を提出してください。  
  • 業務上による傷病届

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    給付免責

    ・交通事故などで、大阪市国民健康保険の負担する診療費を加害者から賠償金として受け取ったとき

    交通事故などに遭ったとき

     交通事故などによって、他人(第三者)に負傷させられ診療を受けた場合、加害者に責任を持って損害を賠償してもらわなくてはなりません。
     しかし、国民健康保険では交通事故などのケガでも、保険証を使って診療を受けることができます。保険証を使う場合は、必ずお住まいの区の区役所窓口サービス課(保険年金:保険)に「第三者行為による傷病届」を提出してください。大阪市国民健康保険が負担した診療費は、後日大阪市が加害者に請求することになります。

    ※ 加害者の氏名、車の登録番号・車両番号などはメモなどに控えておき、必ず警察に届出をして、事故証明をもらっておくように心がけましょう。 
     
    ※ 内容はいずれも平成22年4月1日時点のもので、改定される場合があります。

    第三者行為による傷病届(届出の際はそれぞれ2通ずつ必要です)

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    このページの作成者・問合せ先

    大阪市 福祉局生活福祉部保険年金課給付グループ

    住所:〒530-8201 大阪市北区中之島1丁目3番20号(大阪市役所4階)

    電話:06-6208-7967

    ファックス:06-6202-4156

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