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保険給付でのご注意

2019年5月1日

ページ番号:369690

 国民健康保険に加入していても、給付が受けられなかったり、制限されたりする場合がありますので、ご注意ください。

療養費などの申請ができる期間(時効)

 療養費・移送費・海外療養費・高額療養費・出産育児一時金・葬祭費等の支給を申請できる期間は、事実のあったときから2年以内となっています。2年を過ぎると申請ができませんのでご注意ください。

保険での給付が受けられない場合

保険診療外のもの

  • 保険のきかない診療や薬、室料差額(差額ベッド代)、歯科の材料差額など  
  • 健康診断や予防接種
  • 単に疲労回復や慰安を目的としたマッサージ等の施術を受けること
  • 美しくなるための整形手術や、歯ならびをきれいにするなど  
  • 正常な分娩

給付が制限されるもの

  • 少年院、刑務所などに収容又は拘禁されたとき
  • 自らの犯罪行為によって病気やケガをしたり、自分でわざと負傷したとき(麻薬中毒者や自殺しようとしたときなど)
  • 理由なしに医師の指示にしたがわなかったとき
  • けんかや、泥酔してケガをしたとき

仕事中の事故でケガや病気になったとき

  • 仕事による病気やケガで、労災保険によって医療費が負担される場合は、国民健康保険から給付されません
  • 仕事による病気やケガで、保険証を使って診療を受けた場合は、必ずお住まいの区の区役所に「業務上による傷病届」を提出してください。  

業務上による傷病届

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交通事故などにあったとき

 交通事故などによって他人(第三者)に負傷させられ診療を受けた場合、加害者に責任を持って損害を賠償してもらわなくてはなりませんが、国民健康保険では、交通事故などのケガでも保険証を使って診療を受けることができます。

 ただし、この場合、国民健康保険で給付した医療費などを、あとから加害者に請求し、損害を賠償してもらうことになりますので、必ずお住まいの区の区役所で手続きをしてください。

※ 国民健康保険の負担する診療費を、すでに加害者から賠償金として受け取られたときは、保険証は使えません。

※ 加害者の氏名、車の登録番号・車両番号などはメモなどに控えておき、必ず警察に届け出て、事故証明をもらっておくように心がけましょう。 

提出が必要な書類

被保険者側からの書類

  • 第三者行為による傷病届
  • 交通事故証明書
  • 事故発生状況報告書
  • 同意書
  • その他必要な書類

第三者(加害者)側からの書類

  • 誓約書
  • その他必要な書類

※ 手続きに際しては、保険証、印かん、マイナンバーが確認できるもの、身分証明書が必要となります。

提出が必要な書類(提出の際はそれぞれ2通ずつ必要です)

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このページの作成者・問合せ先

大阪市 福祉局生活福祉部保険年金課給付グループ

住所:〒530-8201 大阪市北区中之島1丁目3番20号(大阪市役所4階)

電話:06-6208-7967

ファックス:06-6202-4156

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