減額査定通知について

医療機関等で保険診療を受けた場合、被保険者は医療保険制度に基づいて自己負担額（2割～3割）を窓口で支払い、残りの医療費（7割～8割）は医療機関等が審査支払機関（大阪府国民健康保険団体連合会）を通して保険者（大阪市国民健康保険）に請求します。

審査支払機関では、医療機関等からの請求内容に誤りがないかを審査し、医療機関等へ保険者負担分の費用を支払いますが、審査において保険が適用できないものがあると、医療機関等からの請求を減額したうえで支払います。これを「減額査定」といい、保険者は減額査定された内容に基づき医療費を支払います。

一方、医療費が減額されたことで、医療機関等の窓口で支払った自己負担額に差額が生じていることが考えられ、被保険者と医療機関等との話し合いにより自己負担額が変更となる可能性があります。

本市では審査支払機関の審査により医療費に減額が生じた場合、国が示す基準（自己負担額1万円以上減額）の対象となる方に文書でお知らせします。これを「減額査定通知」といいます。

なお、「減額査定通知」の時期につきましては、診療から1年程度経過した後となります。これは、医療機関等から減額された医療費について、審査支払機関に再審査の申し出が行われる場合が多く、その期間が過ぎた後の送付となるためです。

※対象となる方は非常に少ないお知らせです

「減額査定通知」は、すでに医療機関等の窓口で自己負担された医療費について、医療機関等への相談の足がかりにしていただくためのお知らせです。同じ内容の通知を医療機関等にも送付しますので、医療機関等へご相談いただくことにより、医療費の自己負担分が変更となる可能性があります。

ただし、医療行為は医療機関等との合意により提供されているものであり、その内容に基づき医療機関等の窓口での支払いが行われていることから、医療機関等との相談に保険者（大阪市国民健康保険）が介入することはできません。

※詳しくは直接医療機関等にお問い合わせください