介護保険関係申請書
2026年10月1日
ページ番号：687915
介護保険関係申請書
介護保険にかかる申請書等の様式をダウンロードできます。
認定関係
要介護・要支援認定
要介護認定等の情報提供
居宅介護（介護予防）サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供を希望される場合は、「要介護認定等の情報提供に係る申出書」に必要事項を記入してください。
提出書類
・要介護認定等の情報提供に係る申出書
・申出者を証する書類
【郵送で申請をされる場合】
・上記、2点 及び 返信用封筒 返信先をご記入のうえ、定型郵便料金110円切手を貼ってください。
（注）簡易書留を希望する場合は、定型郵便料金110円と簡易書留料金350円、合計460円分の切手を貼ってください。
提出先
〒553ー8501
大阪市福島区大開1丁目8番1号
大阪市福島区役所 保健福祉課（介護保険・高齢者福祉）
要介護認定等の情報提供に係る申出書
要介護認定等の情報提供に係る申出書【両面印刷してください】(PDF形式, 189.21KB)
要介護認定等の情報提供に係る申出書【両面印刷してください】(XLSX形式, 23.62KB)- 【記入例】要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 107.16KB)
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
におけるCC-BY4.0で提供いたします。- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード（無償）- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード（無償）してください。
各種申請書
介護保険にかかる申請書・申出書等の様式をダウンロードできます。
その他申請書（以下の様式を印刷しご利用ください）
- 介護保険被保険者証等（再）交付申請書(PDF形式, 87.57KB)
- 介護保険被保険者証等（再）交付申請書(XLSX形式, 18.84KB)
紛失などの理由により、被保険者証等の交付・再交付を申請する場合に、ご提出いただく届出用紙です。代理人が提出する場合は、別途委任状が必要です。
- 送付先届(PDF形式, 183.17KB)
- 送付先届(XLSX形式, 24.44KB)
- 送付先届【記入例】(PDF形式, 261.24KB)
介護保険に係る書類の送付先を被保険者証記載住所以外に変更する場合にご提出いただく届出用紙です。
- 委任状(PDF形式, 64.73KB)
委任状(DOC形式, 34.50KB)代理人が提出する場合にご利用ください。
- 介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票(PDF形式, 67.33KB)
- 介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・通所（居）連絡票(XLSX形式, 12.71KB)
介護保険住所地特例対象施設に係る、入所又は退所の連絡票です。
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
- Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード（無償）
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード（無償）してください。
※申請書を印刷する場合は、A4サイズの用紙に印刷してください。
SNSリンクは別ウィンドウで開きます
似たページを探す
探している情報が見つからない
このページの作成者・問合せ先
大阪市福島区役所 保健福祉課（保健福祉センター）介護保険・高齢者福祉グループ
〒553-8501 大阪市福島区大開1丁目8番1号 2階
電話：06-6464-9859
ファックス：06-6462-4854
