証明書申請に関する記載等要領

　「ア　証明書交付申請書」「イ　添付書類」「ウ　返信用封筒（切手を貼付したもの）」「エ　証明手数料（定額小為替：発行日から6か月以内のもの）」を給水装置の所在地を管轄する事業所へ郵送してください。

　次の要領により、漏れなくご記入ください。

　なお、記入した事項を訂正する場合は、必ず二重線で消した上の余白に正しい文字を記入してください。

（1）記入した年月日をご記入ください。

（2）申請者の住所、氏名、日中連絡がとれる連絡先をご記入ください。

【氏名】

• 個人・法人共に、記名のみで押印していただく必要はありません。

【連絡先】

• 平日の9時～17時30分に連絡がとれる電話番号をご記入ください。

（3）「給水装置所在地」

　ご使用場所をご記入ください。

（4）「ご使用者名」

　水道使用量のお知らせ等に記載されているご使用者名（氏名等）をご記入ください。

（5）「調定番号」

　水道使用量のお知らせ等に記載されている調定番号（15桁）をご記入ください。

（6）「証明事項」

　水道料金及び下水道使用料の支払い状況の証明が必要な場合については上段「水道料金及び下水道使用料の支払いに関する証明」の□に✔をつけ、証明が必要な期間（使用期間）をご記入ください。

　なお、納入日の記載が必要な場合は、「納入日の記載が必要な場合は左にチェックしてください」の左の□に✔をつけてください。（なお、納入日とはお客さまがお支払いされた金融機関やコンビニエンスストアなどから水道局に通知が来た日となりますので、実際にお支払いされた日とは異なる場合があります。）

　なお、各年4月から翌年3月が1年度となり、1年度あたり250円の発行手数料が必要となります。（例えば、確定申告などで前年の1～12月の証明を請求される場合は、1～3月分で1年度、4～12月分で1年度、合計2年度となり、500円になります。）

　料金の支払いに関する証明を除くその他の証明については下段「上記以外に関する証明」の□に✔をつけ、必要な証明内容を具体的にご記入ください。証明手数料は1事項あたり250円となります。（同一年度内であっても証明事項が異なる場合はそれぞれの事項に対して手数料が発生しますので、ご了承ください。）

（7）「送付先」

　送付先の□のいずれかに✔をつけてください。

（8）「使用目的」

　使用目的の□のいずれかに✔をつけてください。

　なお、当該請求が不当な目的によることが明らかなとき、又は当該証明書により知りえた事項を不当な目的に使用されるおそれがあるときなどは、お客さまの情報保護のため、証明書の発行をお断りすることがあります。

（9）「提出先」

　証明書の□のいずれかに✔をつけてください。

　本人確認書類の写し（下記参照）

（注）なお、委任状の確認のため、給水装置を担当する事業所から使用者本人に連絡させていただくことがあります。

（注）申請者の住所、氏名が記載されている写しを添付してください。

裏面に住所、氏名が記載されている場合は、裏面の写しも添付してください。

マイナンバーカードの表面の写し（裏面の写しは添付しないでください）

運転免許証

パスポート（2020年2月4日以降に申請したパスポート《新型の2020年旅券》は、住所記載欄《所持人記入欄》がないため、本人確認書類の対象外となります。）

健康保険証（保険者番号及び被保険者等記号・番号が分からないようにマスキング[塗り潰す等]をお願いします。）

年金手帳

国または地方公共団体の機関が発行した身分・資格証明書

（注）マイナンバー通知カード（の写し）は受け取ることができませんので送付しないでください。

　会社名及び代表者名で申請する場合は不要です。

　代理人が申請される場合は、「代表者からの委任状」及び代理人の本人確認書類（上記参照）が必要です。

• 返信用封筒をご用意いただき、送付先の住所・氏名・郵便番号をご記入の上、送付に必要となる料金分の切手を貼付したものを同封してください。

個人の場合：本人確認書類に記載の住所及び給水装置所在地若しくは水道局に登録された送付先住所

法人の場合：給水装置所在地若しくは水道局に登録された送付先住所

代理人の場合：代理人の本人確認書類に記載の住所

1事項につき250円

• 郵便局の定額小為替（発行日から6か月以内のもの＜証明書発行時に手数料受領となりますので、余裕を持ってお送りください。＞）を同封してください。

　（注）切手、小切手などは手数料としては取扱いできません。

金種は

　1年度（事項）の場合250円、2年度（事項）の場合500円、3年度（事項）の場合750円、4年度（事項）の場合1000円があります。

　別途郵便局に対する発行料金がかかります。発行料金は金種に関係なく、1枚あたり200円（消費税込）となります。

　詳しくは、お近くの郵便局へお問い合わせください。