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指定介護予防支援事業者の変更届について

2019年7月12日

ページ番号:86283

 指定申請の際に申請書や添付書類に記載された内容等に変更があったときは、10日以内に変更届(様式第4号)に必要な書類を添えて届出が必要です。届出については、次のとおり行ってください。

提出書類

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 変更届(様式4号)は、すべての変更届出時に必要です。

 写しについては、必ず法人代表者名で原本証明を行ってください。

参考様式

変更届の提出書類
変更届が必要な項目必要書類備考欄
法人の所在地・電話番号・ファックス番号・【様式第4号】変更届
・登記事項証明(履歴事項全部証明)
 
代表者の氏名・住所及び職名・【様式第4号】変更届
・登記事項証明(履歴事項全部証明)
・【参考様式8】誓約書
・【参考様式9】法人役員等名簿(誓約書別紙)
 
事業所の名称・所在地・電話番号・ファックス番号・【様式第4号】変更届
・ 運営規程
事業所の名称等、建物の構造等、法人名称の変更等は事前に高齢福祉課との協議が必要です。介護保険課へは完了後に提出してください。
事業所・施設の建物の構造、専用区画等・【様式第4号】変更届
・平面図(変更前・変更後)等
・付近見取り図等
管理者の氏名・住所・【様式第4号】変更届
・【参考様式1】勤務形態一覧表
・【参考様式2】管理者経歴書
・資格証明(原本証明)
婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合は【様式第4号変更届】の提出のみ
介護支援専門員・【様式第4号】変更届
・【参考様式1】勤務形態一覧表
・【参考様式11】介護支援専門員一覧
・ 資格証明(介護支援専門員証)※原本証明要
介護支援専門員一覧は、すべての従業者を記入してください
運営規程・【様式第4号】変更届
・ 変更された運営規程
 
介護予防支援の委託先・【参考様式10】指定介護予防支援の委託届出書変更届は不要
その他届け出ている書類に変更があった場合は提出してください 

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このページの作成者・問合せ先

大阪市 福祉局高齢者施策部介護保険課指定・指導グループ

住所:〒541-0055 大阪市中央区船場中央3-1-7-331(船場センタービル7号館3階)

電話:06-6241-6310

ファックス:06-6241-6608

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