地域包括支援センターによる指定介護予防支援事業者の変更届等について
2024年9月17日
ページ番号：86283
当該指定に係る事業所（地域包括支援センター）の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内に変更届出書に必要な書類を添えて届出が必要です。
提出書類
| 変更届が必要な項目 | 必要書類 | 備考欄 |
| 法人の所在地・電話番号・ファックス番号 | ・変更届出書 ・登記事項証明（履歴事項全部証明） | 電話番号・ファックス番号変更のみの場合は【変更届出書】の提出のみ |
| 代表者の氏名・住所及び職名 | ・変更届出書 ・登記事項証明（履歴事項全部証明） ・誓約書 | |
| 事業所の名称・所在地・電話番号・ファックス番号 | ・変更届出書 ・運営規程 | 事業所の名称等、建物の構造等、法人名称の変更等は事前に地域包括ケア推進課との協議が必要です。介護保険課へは完了後に提出してください。 |
| 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 | ・変更届出書 ・平面図（変更前・変更後）等 ・付近見取り図等 | |
| 管理者の氏名・住所 | ・変更届出書 ・（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ・（標準様式2）管理者経歴書 ・資格証明 | 婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合は【様式第4号変更届】の提出のみ |
| 介護支援専門員 | ・変更届出書 ・（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ・（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 ・ 資格証明（介護支援専門員証） | 介護支援専門員一覧は、すべての従業者を記入してください |
| 運営規程 | ・変更届出書 ・運営規程 | |
| 介護予防支援の委託先 | ・指定介護予防支援委託（変更）の届出書 | 変更届出書は不要 |
| その他 | 届け出ている書類に変更があった場合は提出してください |
各種様式
変更届出書(XLSX形式, 30.88KB)- 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 22.90KB)
- （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(XLSX形式, 37.55KB)
- （標準様式2）管理者経歴書(XLSX形式, 16.75KB)
- （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(XLSX形式, 11.46KB)
- （標準様式6）誓約書(XLSX形式, 25.02KB)
- （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(XLSX形式, 10.89KB)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(XLSX形式, 104.84KB)
- 指定介護予防支援委託（変更）の届出書(XLSX形式, 41.33KB)
- 指定更新申請書(XLSX形式, 37.23KB)
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
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届出先
〒541-0055
大阪市中央区船場中央3-1-7-331（船場センタービル7号館3階）
大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課指定・指導グループ 変更届担当者あて
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このページの作成者・問合せ先
大阪市 福祉局高齢者施策部介護保険課指定・指導グループ
住所：〒541-0055 大阪市中央区船場中央3-1-7-331（船場センタービル7号館3階）
電話：06-6241-6310（高齢者施策部介護保険課指定・指導グループの電話は通話内容確認のため録音しています）
ファックス：06-6241-6608
