生活保護法による指定医療機関検査実施要領

第1　目的

　この要領は、大阪市長が、生活保護法（昭和25年5月4日法律第144号、以下「法」という。）第54条の規定に基づき、指定医療機関に対し、診療 (調剤を含む。以下同じ。)の内容又は診療報酬(調剤報酬を含む。以下同じ。)の請求について行う検査の適正実施を目的とする。

第2　検査方針

　検査は、指定医療機関の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

第3　検査対象となる指定医療機関等の選定基準

　検査は、次のいずれかに該当する場合に、大阪市福祉局生活福祉部保護課で行うものとする。なお、法第84 条の4第1項に該当すると認められる場合には、厚生労働省近畿厚生局と共同で行うことを検討する。

（1） 診療内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

（2） 診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

（3 ）度重なる個別指導によっても診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られないとき。

（4） 正当な理由がなく個別指導を拒否したとき。

第4　検査担当者

　検査は、原則として福祉局生活福祉部保護課担当職員及び大阪市非常勤嘱託職員（医師）及び、会計年度任用職員（医療事務等）が担当する。

第5　検査の方法等

　1　検査の内容及び方法

　検査は、被保護者の診療内容及び診療報酬請求の適否その他医療扶助の実施に関して、診療報酬明細書（調剤報酬明細書を含む。）と診療録（調剤録を含む。）、帳簿書類その他の物件の提出もしくは提示を求め、出席者に対して出頭を求め、又は実地に検査を実施する。なお、必要に応じ被保護者についての調査をあわせて行うものとすること。　

　2　検査実施通知

　大阪市長は検査対象となる指定医療機関等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により、当該指定医療機関等に通知すること。なお、厚生労働省近畿厚生局と共同で検査を実施する場合には、当該通知にその旨を明記すること。

（1）検査の根拠規定

（2）検査の日時及び場所

（3）出席者

（4）準備すべき書類等

3　出席者

　検査に当たっては、検査対象となる指定医療機関等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて保険医若しくは保険薬剤師(以下「保険医等」という。)、診療報酬請求事務担当者、看護担当者その他の従業者(これらの職にあった者を含む。)又は関係者の出席を求める。

4　学識経験者の立会いの依頼等

　(1)　大阪市長が立会いの必要があると認めたときは、大阪府医師会、大阪府歯科医師会又は大阪府薬剤師会(以下「大阪府医師会等」という。)に対して、文書等により立会いの依頼を行う。

　(2)　大阪市長は、検査時において立会者に意見を述べる機会を与えなければならない。

5　診療録等の提出等

　検査実施に際し、診療録等の必要書類の閲覧とともに、診療報酬明細書等との照合のために診療録等の書類の複写の提出を求める。

6　検査調書の作成

　検査担当者は、検査後、検査調書を作成する。
　　

第6　検査後の措置

　検査後の措置については、以下の基準によって行う。

　1　行政上の措置

（1） 指定取消、効力停止

　大阪市長は、指定医療機関が次のいずれかに該当したときは、その指定の取消しを行うこと。ただし、指定の取消しの処分に該当する医療機関の機能、事案の内容等を総合的に勘案し、医療扶助のための医療の確保を図るため特に必要と認められる場合は、期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止を行うことができるものとする。

（ア）故意に不正又は不当な診療を行ったもの。

（イ）故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。

（ウ）重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。

（エ）重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。

（2） 戒告

　大阪市長は、指定医療機関が次のいずれかに該当したときは、戒告の措置を行うこと。

（ア）重大な過失により不正又は不当な診療を行ったもの。

（イ）重大な過失により不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。

（ウ）軽微な過失により不正又は不当な診療をしばしば行ったもの。

（エ）軽微な過失により不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの。

（3） 注意

　大阪市長は、指定医療機関が次のいずれかに該当したときは、注意の措置を行うこと。

（ア）軽微な過失により不正又は不当な診療を行ったもの。

（イ）軽微な過失により不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの。

2　経済上の措置

　大阪市長は、検査の結果、診療及び診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、すみやかに支払基金に連絡し、当該指定医療機関に支払う予定の診療報酬額からこれを控除させるよう措置すること。ただし、当該指定医療機関に翌月以降において控除すべき診療報酬がない場合は、大阪市に直接返還させるよう措置すること。なお、指定の取消しの処分を行った場合、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止の処分を行った場合には、原則として、法第78 条第2項の規定により返還額に100 分の40 を乗じて得た額も保護の実施機関に支払わせるよう措置すること。

第7　行政上の措置の公表等

（1）大阪市長は、検査の結果、戒告又は注意の行政上の措置を行ったときは、生活保護実施機関及び社会保険診療報酬支払基金等に対しその旨を連絡する。

（2）大阪市長は、検査の結果、指定の取消しの処分を行った場合、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力停止の処分を行った場合は、前号に加え、法第55条の3第4項の規定に基づき速やかにその旨を告示するとともに、報道機関への情報提供を行う。

（3）大阪市長は、戒告又は注意を受けた指定医療機関等に対しては、一定期間内に個別指導を実施する。

第8　その他

（1）検査を行うに当たっては、大阪府医師会等に協力を求め円滑な実施に努める。

（2）大阪市長は検査の結果、行政上の措置をしようとする場合は、医師及び弁護士等有識者に意見を求めることとする。

（3）大阪市長は検査の結果、法第78条第2項の規定に基づく経済上の措置をしようとする場合は、弁護士に意見を求めることとする。

附則　　本要領は、平成23年7月1日から施行する。

附則　　本要領は、平成24年4月1日から施行する。

附則　　本要領は、平成27年8月1日から施行する。

附則　　本要領は、令和2年4月1日から施行する。