大阪市介護保険事業者等指導及び監査実施要綱

（目的）

第1条　この要綱は、介護保険法（平成9年法律第123号。以下「法」という。）第23条の規定による保険給付に関する文書の提出等、大阪市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第18条の規定による第1号事業給付費の支給に関する文書の提出等、法第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条から第104条まで、第114条の2から第114条の6まで、第115条の7から第115条の9まで、第115条の17から第115条の19まで、第115条の27から第115条の29まで、第115条の45の7から第115条の45の9までの規定による質問など並びにそれに基づく措置として、次の各号に掲げる者（以下「介護保険事業者等」という。）に対して行う介護給付若しくは予防給付又は第1号事業支給費（以下「介護給付等」という。）に係る居宅サービス等（以下「介護給付等対象サービス」という。）の内容並びに介護給付等に係る費用（以下「介護報酬」という。）の請求に関する指導及び監査についての基本的事項を定めることにより、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、介護保険施設及び事業者の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

　(1)　居宅サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、施設サービス若しくは介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス、介護予防支援又は第1号事業を担当する者又はこれらの者であった者（以下「居宅サービス実施者等」という。）

　(2) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定居宅サービス事業者等」という。）

　(3) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。）

　(4) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定居宅介護支援事業者等」という。）

　(5) 指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者（以下「指定介護老人福祉施設の開設者等」という。）

　(6) 介護老人保健施設の開設者、管理者又は医師その他の従業者（以下「介護老人保健施設の開設者等」という。）

　(7) 介護医療院の開設者、管理者又は医師その他の従業者（以下「介護医療院の開設者等」という。）

　(8) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定介護予防サービス事業者等」という。）

　(9) 指定地域密着型予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定地域密着型予防サービス事業者等」という。）

　(10) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定介護予防支援事業者等」という。）

　(11) 法第115条の45の5の規定による指定事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者（以下「指定事業者等」という。）

 

（基本方針）

 

第2条　前条の目的を達成するため、指導は、介護保険事業者等に対し、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例」（平成25年条例第26号）、「大阪市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例」（平成25年条例第27号）、「大阪市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例」（平成26年条例第20号）、「大阪市指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例」（平成25年条例第28号）、「大阪市介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準を定める条例」（平成25年条例第29号）、「大阪市介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準を定める条例」（平成30年条例第35号）、「大阪市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成25年条例第31号）、「大阪市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成25年条例第32号）、「大阪市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成26年条例第21号）、「大阪市訪問型サービス（第1号訪問事業）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱」、「大阪市通所型サービス（第1号通所事業）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱」（以下「指定基準」という。）、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第19号）、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準」平成18年厚生省告示第126号）、「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第20号）、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第21号）、「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第127号）、「指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第128号）、「指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第129号）、「厚生労働大臣が定める一単位の単価」（平成12年厚生省告示第22号）等、「大阪市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱」（以下「報酬算定基準」という。）に定める介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について、周知徹底を図ることを方針とする。　　　　

　また、監査は、介護保険事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合（以下「指定基準違反等」という。）において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

 

 

（体制）

 

第3条　指導及び監査は、福祉局高齢者施策部介護保険課が行う。

 

 

（指導及び監査の実施方法）

 

第4条　指導は集団指導及び運営指導により行う。

 

2　集団指導は、指導の対象となる介護保険事業者等に対し、必要な指導内容に応じ、年1回以上、一定の場所に集めて講習会形式又はオンライン等（オンライン会議システム、ホームページ等。）の活用による動画の配信等により行う。

 

3　運営指導は、次の(1)～(3)の内容について、原則、指導の対象となる介護保険事業者等の事業所において実地に行う。　　

　　

　　(1)　介護サービスの実施状況指導

　　　個別サービスの質（施設・設備や利用者等に対するサービスの提供状況を含む）に関する指導

　　(2)　最低基準等運営体制指導

　　　基準等に規定する運営体制に関する指導（(3)に関するものを除く。）

　　(3)　報酬請求指導

　　　加算等の介護報酬請求の適正実施に関する指導

 

4  運営指導の形態は次のとおりとする。

　　(1)　大阪市が単独で行うもので、別に定める基準により選定して計画的に行うもの（「一般指導」という。）並びに利用者等からの苦情若しくは情報提供及び従業者等からの通報又は情報提供に基づくもの（「随時指導」という。）

　　(2)　厚生労働省と合同で行うもの（「合同指導」という。）

 

5  監査は、利用者に対する虐待が行われたことを疑うに足りる理由があるとき、指定基準又は報酬算定基準の重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき、不正の手段による指定等を受けていると疑うに足りる理由があるとき、運営指導等を行っても改善がみられないとき、正当な理由がなく指導を拒否したとき、その他、介護給付等対象サービスの内容や介護報酬の請求について、不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるときに随時、実施する。

 

6　衛生指導は、指導の対象となる介護保険事業者等の事業所において実地に行う。

 

7　指導及び監査の具体的な実施方法は、別に定める。

 

 

（関係部署との連携）

 

第5条　指導及び監査の実施に当たっては、対象となる介護保険事業者等を運営する法人を所管する関係部署と連携して行う。

 

2　介護医療院の開設者等に対する指導及び監査については、医療法に基づく立入検査を行う関係部署と連携して行う。

 

 

（指導事項）

 

第6条　介護保険事業者等に関する指導事項は、次のとおりとする。

　　　　(1)  人員、設備及び運営に関する事項

　　　　(2)  介護報酬の請求に関する事項

　　　　(3)  その他必要と認める事項

 

 

（結果の講評）

 

第7条　運営指導の結果については、必要に応じて、関係者に対し講評を行う。

 

 

（指導結果の通知）

 

第8条　運営指導の結果、改善を要すると認められた事項については、介護保険事業者等に対し、文書により通知する。

 

 

（改善報告書の提出）

 

第9条　運営指導の結果、文書により指示した事項については、介護保険事業者等から改善報告書の提出を求める。

 

 

（監査後の措置等）

 

第10条　監査の結果、利用者に対する虐待、指定基準又は報酬算定基準の重大な違反事項若しくは介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費の算定及び請求に関し不正又は著しい不当な事項が認められる場合、行政上及び経済上の措置を行う。

 

 

（関係行政機関の協力）

 

第11条　指導及び監査の実施並びに指導及び監査後の措置に際しては、必要に応じて関係行政機関の協力を求める。

 

 

（その他）

 

第12条　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。

 

附　則

（実施日）

　この要綱は、平成24年4月1日から施行する。

　　附　則

　この要綱は、平成25年4月1日から施行する。

　　附　則

　この要綱は、平成29年4月1日から施行する。

　　附　則

　この要綱は、平成30年4月1日から施行する。

　　附　則

　この要綱は、令和3年4月1日から施行する。

　　附　則

　この要綱は、令和5年4月1日から施行する。

　　附　則

　この要綱は、令和6年4月1日から施行する。