不正受給等を行った指定事業者に対する給付費支払いに関する事務取扱要領

（目的）

第1条　

大阪市介護保険事業者等指導及び監査実施要綱（以下「介護保険事業者監査要綱」という。）第1条に定める介護保険事業者等について、介護保険事業者監査要綱第4条第5項に定める監査（以下「監査」という。）において、介護報酬の請求に関し行政処分の対象となり得る重大な不正があった場合に、当該事業者等より請求のあった介護報酬の支払いについて、より厳正な追加審査を実施することにより、介護給付等の一層の適正化を図ることを目的とする。

（定義）

第2条　

この要領において、「追加審査」とは、介護報酬の請求に関し、行政処分の対象となり得る重大な不正があった場合に、当該不正を行った事業者等から請求のあった介護報酬について、通常の審査に加え、不正事案等についての、追加審査を行うことをいう。

この要領において、追加審査の対象となる「給付費等」とは、前条で定める事業者等に対し行う、介護保険事業者監査要綱第1条に定める介護給付等に係る費用の請求に関して支払う介護給付若しくは予防給付又は第1号事業支給費に係る費用の請求に関して支払う給付費をいう。

（追加審査の要件）

第3条　

給付費等の支払いに関する追加審査は以下のすべての事項に該当する場合に行うものとする。ただし、相当の理由がある場合にはこの限りではない。

(1)当該事業者等への監査を実施していること。

(2)給付費等の請求に関し、行政処分の対象となり得る重大な不正があったと認められること。

（追加審査の範囲）

第4条　

追加審査は、不正を行った事業者等がサービスを提供する事業単位毎に行うものとする。ただし、一体として運営している事業において、監査の対象としている事業については追加審査の対象事業に含めるものとする。

（追加審査の期間）

第5条　

追加審査の期間とは、請求のあった給付費等が適正な請求内容であると確認できるまでの期間とし、請求の審査に特に期間を必要とする場合を除き、原則として請求があった月の次月から、概ね3か月を経過した月までに審査を終了するものとする。

（事業者等への通知）

第6条　

追加審査を行う場合においては、追加審査に関する方針決定後、速やかに事業者等へ通知する。

（意見聴取）

第7条　

追加審査の実施にあたっては、当該事業者等の処分等の方針を話し合う局内会議において、実施の可否やその期間について福祉局長その他会議に出席する職員の意見を聴くものとする。

（適用時点）

第8条

この要領は、平成28年4月1日以降に行政処分を行う事業者より適用する。

（その他）

第9条

その他必要な事項は別に定める。

附則

この要領は、平成28年4月1日から施行する。

附則

この要領は、平成29年4月1日から施行する。

附則

この要領は、令和5年4月1日から施行する。