生活保護法による指定医療機関個別指導実施要領

第1　目的

　この要領は、生活保護法（昭和25年5月4日法律第144号）第50条第2項の規定に基づく指定医療機関に対する個別指導の円滑かつ効果的な実施を目的とする。

 

第2　対象医療機関の選定

　全ての指定医療機関を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、次の基準を参考にして対象となる医療機関を一定の計画に基づいて選定すること。

（1） 社会保険診療報酬支払基金、実施機関、被保護者等から診療内容又は診療報酬の請求その他医療扶助の実施に関する情報の提供があり、個別指導が必要と認められた指定医療機関

（2） 個別指導の結果、再度個別指導を行うことが必要と認められた指定医療機関又は個別指導において改善を求めたにもかかわらず、改善が認められない指定医療機関

（3） 検査の結果、一定期間経過後に個別指導が必要と認められた指定医療機関

（4） 社会保険診療報酬支払基金から提供される被保護者に係る診療報酬請求データ又は電子レセプトの分析結果等を活用して得られる指定医療機関の特徴（例えば請求全体に占める被保護者に関する請求割合が高い、被保護者以外と比較して被保護者の診療報酬明細書（調剤報酬明細書を含む。）の1件あたりの平均請求点数が高い、被保護者の県外受診の割合が高い、他の指定医療機関と比較して、頻回受診者や重複・多剤投与者の割合が高い等）を総合的に勘案し、個別に内容審査をした上で個別指導が必要と認められる指定医療機関

（5） その他、特に個別指導が必要と認められる指定医療機関

 

第3　個別指導担当者

　個別指導は、原則として福祉局生活福祉部保護課担当職員及び大阪市非常勤嘱託職員（医師・医療事務等）が担当する。なお、必要に応じ厚生労働省近畿厚生局と共同で実施（以下「共同指導」という。）することがある。

　　　

第4　実施方法

1　実施通知

　大阪市長は指導対象となる指定医療機関を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該指定医療機関に通知すること。

　なお、共同指導を実施する場合には、当該通知にその旨を明記すること。

（1）個別指導の目的

（2）個別指導の日時及び場所

（3）出席者

（4）準備すべき書類等

2　指導方法

　個別指導は、被保護者の医療給付に関する事務及び診療状況等について診療録その他の帳簿書類等を閲覧するとともに、関係者から説明を求め、面接懇談方式で行うこと。なお、個別指導を行う前に、被保護者から受療状況等の聴取が必要と考えられるときは、実施機関の協力を得ながら速やかに聴取を行い、その結果を基に当該指定医療機関の指導を行うこと。

3　その他

　指導の実施に際しては、診療に支障のない日を選び実施することとし、指導にあたる職員は公正かつ親切丁寧な態度を保持すること。

 

第5　指導後の措置等

　指導の結果については、以下の5項目とし、文書により指導後概ね1か月以内に当該医療機関あて通知する。

（1）良好

診療内容及び診療報酬の請求に関し、全て適切に行われている場合。

（2）概ね良好

診療内容及び診療報酬の請求に関し、概ね適切に行われている場合。

（3）経過観察

診療内容及び診療報酬の請求に関し、適正を欠く部分が認められるものの、その程度が軽微で、診療担当者等の理解も十分得られており、かつ、改善が期待できる場合。

（4）再指導

適正を欠く取扱いが疑われ、再度指導を行わなければ改善の要否が判断できない場合。

（5）要検査

指導の結果、次に定める選定基準に該当すると判断した場合には、後日速やかに検査を行う。なお、指導中に診療内容又は診療報酬の請求について、明らかに不正又は著しい不当を確認した場合には、個別指導を中止し、直ちに検査を行うことができるものであること。

ア 診療内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

イ 診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

ウ　度重なる個別指導によっても診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られないとき。

エ 正当な理由がなく個別指導を拒否したとき。

 

第6　指摘事項の周知

　個別指導の結果、改善を求めた指摘事項から留意すべき点を整理し、その改善に向けた取組内容について、管内の指定医療機関に対して、周知を行うこと。

第7　その他

　指導の結果、「要検査」としようとする場合など必要に応じ、医師及び弁護士等有識者に意見を求めること。

 

 

附則　　本要領は、平成23年5月1日から施行する。

附則　　本要領は、平成27年8月1日から施行する。

附則　　本要領は、令和2年4月1日から施行する。

附則　　本要領は、令和6年4月1日から施行する。