介護保険サービスに係る変更等の様式について
2024年11月1日
ページ番号：638025
1 厚生労働大臣が定める様式（指定居宅サービス事業所等）
2 標準様式（指定居宅サービス事業所等）
3 厚生労働大臣が定める様式（地域密着型サービス事業所）
4 標準様式（地域密着型サービス事業所）
5 介護給付費算定に係る体制等に関する届出（指定居宅サービス事業所等）
1 厚生労働大臣が定める様式（指定居宅サービス事業所等）
様式第1号（1） 指定（許可）申請書(XLSX形式, 42.04KB)- 様式第1号（2） 指定（許可）更新申請書(XLSX形式, 32.32KB)
- 様式第1号（3） 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(XLSX形式, 30.86KB)
- 様式第1号（4） 指定を不要とする旨の届出書(XLSX形式, 20.09KB)
- 様式第1号（5） 変更届出書(XLSX形式, 23.16KB)
- 様式第1号（6） 再開届出書(XLSX形式, 19.08KB)
- 様式第1号（7） 廃止・休止届出書(XLSX形式, 22.00KB)
- 様式第1号（8） 指定辞退届出書(XLSX形式, 24.15KB)
- 様式第1号（9） 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書(XLSX形式, 20.99KB)
- 様式第1号（10） 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書(XLSX形式, 20.83KB)
- 様式第1号（11） 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書(XLSX形式, 28.06KB)
- 付表第1号（1） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 28.06KB)
- 付表第1号（2） 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 28.06KB)
- 付表第1号（3） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 26.87KB)
- 付表第1号（4） 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 26.78KB)
- 付表第1号（5） 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 22.94KB)
- 付表第1号（6） 通所介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 47.50KB)
- 付表第1号（7） 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 33.30KB)
- 付表第1号（8） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）(XLSX形式, 30.19KB)
- 付表第1号（9） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）(XLSX形式, 37.46KB)
- 付表第1号（10） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）(XLSX形式, 38.63KB)
- 付表第1号（11） 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 43.09KB)
- 付表第1号（12） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 25.87KB)
- 付表第1号（13） 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 16.65KB)
- 付表第1号（14） 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 16.66KB)
- 付表第1号（15） 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 35.64KB)
- 付表第1号（16） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項(XLSX形式, 43.92KB)
- 付表第1号（17） 介護医療院の許可等に係る記載事項(XLSX形式, 59.22KB)
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
におけるCC-BY4.0で提供いたします。- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
2 標準様式（指定居宅サービス事業所等）
- 標準様式1-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問介護(XLSX形式, 106.18KB)
- 標準様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問入浴介護(XLSX形式, 84.13KB)
- 標準様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_訪問看護(XLSX形式, 102.48KB)
- 標準様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_通所介護(XLSX形式, 304.97KB)
- 標準様式1-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_通所リハビリテーション(XLSX形式, 301.70KB)
- 標準様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_特定施設入所者生活介護(XLSX形式, 196.84KB)
- 標準様式1-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売(XLSX形式, 102.53KB)
- 標準様式1-8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護(XLSX形式, 319.67KB)
- 標準様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人保健施設・短期入所療養介護(XLSX形式, 319.22KB)
- 標準様式1-10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護医療院(XLSX形式, 325.64KB)
- 標準様式1-11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_汎用(XLSX形式, 135.20KB)
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
3 厚生労働大臣が定める様式（地域密着型サービス事業所）
- 様式第2号（1） 指定申請書(XLSX形式, 28.33KB)
- 様式第2号（2） 指定更新申請書(XLSX形式, 28.07KB)
- 様式第2号（3） 廃止・休止届出書(XLSX形式, 22.00KB)
- 様式第2号（4） 変更届出書(XLSX形式, 21.86KB)
- 様式第2号（5） 再開届出書(XLSX形式, 19.16KB)
- 様式第2号（6） 指定辞退届出書(XLSX形式, 20.36KB)
- 様式第2号（7） 指定介護予防支援委託（変更）の届出書(XLSX形式, 32.04KB)
- 付表第2号（1） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 21.23KB)
- 付表第2号（2） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 25.01KB)
- 付表第2号（3） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 41.15KB)
- 付表第2号（4） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）(XLSX形式, 44.24KB)
- 付表第2号（5） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）(XLSX形式, 52.73KB)
- 付表第2号（6） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 34.41KB)
- 付表第2号（7） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 25.11KB)
- 付表第2号（8） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 23.77KB)
- 付表第2号（9） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 34.34KB)
- 付表第2号（10） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 34.34KB)
- 付表第2号（11） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 15.80KB)
- 付表第2号（12） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項(XLSX形式, 15.89KB)
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
4 標準様式（地域密着型サービス事業所）
- 標準様式1-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_夜間対応型訪問介護(XLSX形式, 177.27KB)
- 標準様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護(XLSX形式, 303.94KB)
- 標準様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護(XLSX形式, 218.24KB)
- 標準様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護(XLSX形式, 217.49KB)
- 標準様式1-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型特定施設入居者生活介護(XLSX形式, 196.92KB)
- 標準様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(XLSX形式, 320.09KB)
- 標準様式1-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(XLSX形式, 189.59KB)
- 標準様式1-8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_看護小規模多機能型居宅介護(XLSX形式, 219.74KB)
- 標準様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型通所介護(XLSX形式, 305.85KB)
- 標準様式1-10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_療養通所介護(XLSX形式, 290.75KB)
- 標準様式1-11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_居宅介護支援(XLSX形式, 102.32KB)
- 標準様式1-12 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_汎用(XLSX形式, 134.95KB)
- 標準様式2 管理者経歴書(XLSX形式, 16.75KB)
- 標準様式3 平面図(XLSX形式, 12.11KB)
- 標準様式4 設備等一覧表(XLSX形式, 13.14KB)
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(XLSX形式, 11.46KB)
- 標準様式6 誓約書(XLSX形式, 25.02KB)
- 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(XLSX形式, 10.89KB)
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
5 介護給付費算定に係る体制等に関する届出（指定居宅サービス事業所等）
- 別紙1－1－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_介護老人福祉施設(XLSX形式, 112.57KB)
- 別紙1－1－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_介護老人保健施設(XLSX形式, 122.80KB)
- 別紙1－1－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_介護医療院(XLSX形式, 170.27KB)
- 別紙1－1－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_特定施設入所者生活介護(XLSX形式, 93.89KB)
- 別紙1－3－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_地域密着型老人福祉施設(XLSX形式, 55.86KB)
- 別紙1－3－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_地域密着特定施設入所者生活介護(XLSX形式, 54.45KB)
- 別紙1－3－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_認知症対応型共同生活介護(XLSX形式, 60.58KB)
- 別紙1－3－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_小規模多機能(XLSX形式, 62.07KB)
- 別紙1－3－2 令和6年6月介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_看護小規模多機能(XLSX形式, 62.43KB)
- 別紙5 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(XLSX形式, 20.21KB)
- 別紙5―2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(XLSX形式, 21.82KB)
- 別紙6 平面図(XLSX形式, 17.97KB)
- 別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(XLSX形式, 21.29KB)
- 別紙7－2 有資格者等の割合の参考計算書(XLSX形式, 28.57KB)
- 別紙7－3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書(XLSX形式, 20.47KB)
- 別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書(XLSX形式, 21.39KB)
- 別紙12、12－2 認知症専門ケア加算に係る届出書(XLSX形式, 30.35KB)
- 別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書(XLSX形式, 20.13KB)
- 別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書(XLSX形式, 68.70KB)
- 別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(XLSX形式, 24.63KB)
- 別紙17 専門管理加算に係る届出書(XLSX形式, 18.60KB)
- 別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書(XLSX形式, 17.69KB)
- 別紙19 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）(XLSX形式, 21.47KB)
- 別紙20 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(XLSX形式, 20.44KB)
- 別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書(XLSX形式, 18.99KB)
- 別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書(XLSX形式, 19.36KB)
- 別紙22－2 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）(XLSX形式, 20.91KB)
- 別紙23 認知症加算に係る届出書(XLSX形式, 20.53KB)
- 別紙23－2 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）(XLSX形式, 21.28KB)
- 別紙24 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(XLSX形式, 19.73KB)
- 別紙25 看護体制加算に係る届出書(XLSX形式, 21.91KB)
- 別紙25－2 看護体制加算に係る届出書(XLSX形式, 18.60KB)
- 別紙26 医療連携強化加算に係る届出書(XLSX形式, 18.12KB)
- 別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(XLSX形式, 22.44KB)
- 別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書(XLSX形式, 24.37KB)
- 別紙29 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書(XLSX形式, 159.58KB)
- 別紙29－2 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書(XLSX形式, 35.08KB)
- 別紙29－3 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書(XLSX形式, 22.32KB)
- 別紙29－4 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書(XLSX形式, 24.91KB)
- 別紙30 介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書(XLSX形式, 23.72KB)
- 別紙30－2 介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書(XLSX形式, 21.71KB)
- 別紙31 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書(XLSX形式, 25.62KB)
- 別紙32 入居継続支援加算に係る届出書(XLSX形式, 23.28KB)
- 別紙32－2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(XLSX形式, 27.34KB)
- 別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書(XLSX形式, 19.35KB)
- 別紙34 看取り介護体制に係る届出書(XLSX形式, 19.32KB)
- 別紙34－2 看取り介護体制に係る届出書(XLSX形式, 18.97KB)
- 別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(XLSX形式, 24.32KB)
- 別紙36 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(XLSX形式, 21.35KB)
- 別紙36－2 特定事業所加算(A)に係る届出書(XLSX形式, 21.40KB)
- 別紙37 日常生活継続支援加算に関する届出書(XLSX形式, 20.55KB)
- 別紙37－2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(XLSX形式, 24.53KB)
- 別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書(XLSX形式, 20.26KB)
- 別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(XLSX形式, 19.64KB)
- 別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書(XLSX形式, 21.70KB)
- 別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書(XLSX形式, 18.97KB)
- 別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(XLSX形式, 22.03KB)
- 別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書(XLSX形式, 18.65KB)
- 別紙44 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書(XLSX形式, 21.51KB)
- 別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書(XLSX形式, 20.01KB)
- 別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書(XLSX形式, 20.96KB)
- 別紙47 看取り介護加算に係る届出書(XLSX形式, 18.58KB)
- 別紙48 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書(XLSX形式, 19.83KB)
- 別紙48－2 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書(XLSX形式, 18.69KB)
- 別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(XLSX形式, 21.45KB)
- 別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞(XLSX形式, 24.13KB)
- 別紙51 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(XLSX形式, 19.36KB)
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
- オープンデータを探す大阪市オープンデータポータルサイト
SNSリンクは別ウィンドウで開きます
探している情報が見つからない
このページの作成者・問合せ先
大阪市 福祉局高齢者施策部高齢施設課
住所：〒541-0055 大阪市中央区船場中央3-1-7-331（船場センタービル7号館3階）
電話：06-6241-6530
ファックス：06-6241-6604
