報道発表資料 市内医療機関における新型コロナウイルスワクチンの誤接種について
2023年6月16日
ページ番号:602037
問合せ先:健康局大阪市保健所感染症対策課(06-6647-0813)
令和5年6月16日 14時発表
大阪市内の新型コロナウイルスワクチン接種を実施する1か所の取扱医療機関において、誤った温度帯で保管したファイザー社製のオミクロン株対応ワクチン(以下、「ワクチン」という。)を約800人(うち大阪市民679人)に対して接種していたことが判明しました。
1 事案の概要について
大阪市保健所感染症対策課において、市内の新型コロナウイルスワクチン接種を実施する取扱医療機関の接種状況等を確認していたところ、令和5年6月6日(火曜日)に、「医療法人 誠信会 三和クリニック」において保管期限(適正保管で10週間)を過ぎたワクチンを接種している可能性が生じたため、当該医療機関に対しワクチンの保管状況等を確認するよう指示しました。
感染症対策課としては、ワクチン配送記録等の調査、当該医療機関との連絡調整を行うとともに、令和5年6月13日(火曜日)に、当該医療機関にて聞き取り調査を行いました。その結果、受領したワクチンを本来2度~8度で冷蔵保存すべきところ、誤ってマイナス75度プラスマイナス15度の温度帯で保管し、令和4年10月23日(日曜日)から令和5年6月4日(日曜日)にかけて、当該ワクチンを接種していたことが判明しました。
なお、本市がファイザー社に確認したところ、「安定性試験において1回までの再凍結について、品質としては許容の範囲です。」との回答がありました。
2 対応状況
本市から当該医療機関に対し、全対象者へ個別連絡をとり、経過説明と、健康被害の確認を行うよう指示しました。今後、当該医療機関から電話や文書により謝罪や説明、健康被害の確認等を行っていきます。また、対象者からの問合せ等に対応するため、当該医療機関において問合せ専用電話を設置します。なお、現時点で健康被害の報告はありません。
また、誤った温度帯で保管をしていた残りのワクチンについては、廃棄処分とするよう指示しました。
3 原因
当該医療機関において、ワクチン受領者をはじめとする従事者が、本市からのワクチン取扱い及び保管方法などにかかる事務連絡書類の内容について十分に理解していなかったことに加え、院内の情報共有体制が整っていなかったことが原因です。
4 再発防止策
当該医療機関においては、適切なワクチン管理を行うとともに、院内全ての従事者が各種情報について正確な情報共有を図るため、メーリングリストの作成やミーティングを実施することにより再発防止に努めています。
また、本市においては、全ての取扱医療機関及び関係各所に対し、ワクチンの適切な管理と、接種時におけるワクチンの保管期限確認の徹底について文書を発出し(令和5年6月14日発出済み)、注意喚起を行いました。
5 今後の医療機関の対応
令和4年10月23日(日曜日)から令和5年6月4日(日曜日)まで、当該医療機関においてワクチンを接種された方で、ご不安のある方は、当該医療機関に直接ご連絡ください。
医療機関名
医療法人 誠信会 三和クリニック(大阪市東住吉区)

連絡先
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