報道発表資料　大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬（ロクロニウム）の紛失について

　大阪市立総合医療センター手術センター内で保管の筋弛緩薬（ロクロニウム）25ミリグラム1瓶の紛失が判明しました。

　内容について、以下のとおり大阪市民病院機構からの報告を受けております。

　皆様に多大なご心配とご迷惑をおかけすることとなり、心よりお詫び申し上げます。

筋弛緩薬（ロクロニウム25ミリグラム）1瓶

　令和6年7月12日（金曜日）14時に、筋弛緩薬（ロクロニウム）25ミリグラム1瓶が所在不明であることが判明しました。

　筋弛緩薬（ロクロニウム）は、手術の前日に、手術予定の患者ごとにケースをセットし、手術センター内にある薬剤管理室の保管金庫に保管することとなっています。

•  7月10日（水曜日）
  手術前日。筋弛緩薬（ロクロニウム）4瓶（50ミリグラム3瓶、25ミリグラム1瓶）を患者1名分の薬剤をケースにセットし、薬剤管理室に保管

• 7月11日（木曜日）8時
  手術当日。患者1名分の薬剤セットを出庫。うち50ミリグラム1瓶のみ手術に使用

• 7月11日（木曜日）16時
  手術終了。使用分の筋弛緩薬（ロクロニウム）の空瓶（50ミリグラム1瓶）、未使用分の筋弛緩薬（ロクロニウム）を入れたケースを薬剤管理室金庫に返却

• 7月12日（金曜日）10時
  薬剤部において、返却用金庫のケース内をチェックしたところ、未使用の筋弛緩薬（ロクロニウム）25ミリグラム1瓶が返却されていないことが判明

• 7月12日（金曜日）以降
  薬剤部、麻酔科及びその他関係職員とともに捜索するものの発見に至らず

• 7月13日（土曜日）14時
  都島警察署へ筋弛緩薬（ロクロニウム）が所在不明であることを報告

　手術センター内での医薬品の管理不備等、複数の要因が重なっていることが考えられるが、現在、詳細な事実を調査中

　詳細の調査結果、再発防止策等については、今後、まとまり次第大阪市民病院機構ホームページにて公表する予定です。

大阪市民病院機構法人運営本部総務課　電話：06-6929-3625