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大阪市こども難病医療費助成事業事務取扱要領

2019年10月25日

ページ番号:202465

第1 目的

完治困難な慢性疾患にかかっていることにより長期にわたり療養を必要とする児童等の健全な育成を図るため、当該疾病にかかる医療の給付その他の事業を行うことを目的とする。

 

第2 実施主体

本事業の実施主体は大阪市とする。

 

第3 対象者

本事業の対象者は、次の要件をすべて満たしている者(以下、「患児」という。)とする。

① 大阪市に居住する者

② 本市が定める基準に該当する疾病にかかっている満18歳未満の児童(満18歳到達時点において本事業の対象となっており、かつ、満18歳到達後も引き続き治療が必要と認められる場合には、満20歳到達までの者を含む。)であって、各種健康保険に加入している者。

なお、対象疾病及びその基準については大阪市こども難病医療費助成事業実施要綱(以下、「要綱」という。)別表2のとおり。

③ 他の医療費助成制度の対象にならない者。ただし、年齢要件が満18歳に達した日以降の最初の3月31日までである医療費助成制度(以下、「対象外助成制度」という。)の対象となっており、対象外助成制度の有効期間内に満18歳に達する者を除く。

 

第4 指定医療機関

(1) 市長は、第4に定める疾病の治療を行うに適当な医療機関(健康保険法(大正11年法律第70号)に規定する指定訪問看護事業者を含む。以下同じ。)を本事業に係る取扱い医療機関として指定する。(以下、「指定医療機関」という。)

(2) 指定医療機関の申請は、大阪市こども難病医療費助成事業指定医療機関指定申請書(様式第10号)を市長あて提出することにより行うものとする。

(3) 市長は、前項の申請を受理したときは、その医療機関が指定医療機関として適当であるかを審査し、適当である場合は大阪市こども難病医療費助成事業指定医療機関指定書(様式第11号)を交付することによって指定する。

 不適であった場合は、大阪市こども難病医療費助成事業指定医療機関指定申請却下通知書(様式第12号)を交付する。

(4) 指定医療機関は、医療機関の所在地、名称等に変更があったとき、または指定医療機関を辞退しようとするときは、速やかに大阪市こども難病医療費助成事業指定医療機関変更・辞退届(様式第13号)を市長あて提出するものとする。

 

第5 助成の方法

(1) 現物給付の方法によることを原則とする。

(2) 緊急その他やむを得ない事由により指定医療機関以外で医療の給付を受けた場合又は大阪府外に所在する医療機関にて医療の給付を受けた場合、医療の給付を受けようとする児童の保護者(以下「申請者」という。)がこども難病医療費請求書(様式第8号)及び大阪市こども難病医療費証明書(様式第9号)を、市長に提出することによって、償還払いの例による現金給付により助成を行う。

 

第6 医療給付の申請

(1) 医療給付の申請

申請者は、次の書類を市長に提出するものとする。

① 大阪市こども難病医療受給者証交付申請書(様式第1号)

② こども難病医療意見書兼療育指導連絡票(様式第2-1~2-2号)

③ 世帯調書(様式第3号)

④ 患児の加入する医療保険と同一の医療保険加入者全員の市町村民税の課税額等に関する状況を確認することができる書類の写し

⑤ 患児の加入する医療保険と同一の医療保険加入者全員の健康保険証の写し

⑥ 療養生活に関するおたずね(様式第6号)

(2)  こども難病医療意見書兼療育指導連絡票についての留意事項

こども難病医療意見書兼療育指導連絡票の様式は疾患群ごとに作成しており、当該疾患群に関連する検査項目等を網羅的に列記していることから、「診断の根拠となった主な検査等の結果」欄については、当該疾病の診断等に必要な項目のみ記載すれば足り、必ずしも全ての項目を記載する必要はない。

(3) 申請の経由機関

対象者の居住地(居住地がないか、または明らかでないときは、現在地)の保健福祉センターとする。保健福祉センターは申請を受理したときは、世帯調書の記載事項に関して、住民基本台帳等により確認し(ただし、健康保険証等により世帯構成等を確認できる場合はその限りではない)、速やかにその内容を審査のうえ給付の必要があるものについて、これを市長(保健所管理課)に進達する(こども難病医療費助成事業関係経由文書定例決裁簿(様式第7号)による)。

 

第7 医療給付の決定

(1) 市長は、申請者からの申請を受理したときは、できるだけ速やかに要綱別表2等に従い適正に対象患者を認定するものとする。

(2) 市長は、申請者からの重症患者認定申請を受理したときは、重症患者に該当するか否かを審査するものとし、その基準は要綱別表4に定めるとおりとする。

(3) 審査は、申請時に提出された資料を基に、保健所に在籍する医師及びその他必要と認める本市専門医師が行うものとする。

(4) 市長は、医療の給付を決定した対象患者に係る階層区分を決定し、大阪市こども難病医療受給者証(様式第5号。以下「受給者証」という。)を申請者に交付するものとする。

(5) 市長は、給付を行わないと決定したときは、その旨の理由を附して速やかに申請者に通知するものとする。

 

第8 受給者証の有効期間

(1) 有効期間の始期は、申請のあった日とし、終期は原則として始期から1年以内の日が属する月末とする。

(2) 重症患者認定の効力は、当該患者の受給者証の有効期間内に限るものとする。したがって、引き続き重症患者の認定を受けようとする場合は、受給者証の更新にあわせて重症患者認定を受けなければならない。

(3) 既に受給者証を所持している者が、後に申請により重症患者に認定された場合、当該認定の効力は、重症患者認定申請書の受理日の属する月の翌月の1日から発生し、その終期は、既に所持する受給者証の有効期間の終期までとする。ただし、月の初日が同申請書の受理日である場合は、当該認定期間の始期は当該受理日とする。

(4) 申請受理日において対象外助成制度の対象となっており、対象外助成制度の有効期間内に満18歳に達する者については、当該認定の効力は、対象外助成制度の有効期間の終期の翌日から発生し、終期は申請受理日から1年以内の日が属する月末とする。

 

第9 受給者証の有効期間の更新

第8に規定する有効期間の更新が必要な場合は、現に所持する受給者証の有効期間が切れる前に第6による申請を行うものとする。その際、第6による必要書類に、現に所持する受給者証の写しを添付するものとする。

 

第10 申請内容の変更

(1) 受診医療機関の追加・変更

① 受診医療機関について、当初申請した内容に追加・変更が生じたときは、すみやかに大阪市こども難病医療受給者証交付申請書及び様式第3号の裏面(以下、「大阪市こども難病医療受給者証記載事項変更届」という。)に変更内容を記載し、居住地の保健福祉センターを経由して、市長あて提出するものとする。その際、現に所持する受給者証の写しを添付するものとする。

② 市長は変更内容を記載した受給者証を申請者に交付するものとする。

(2) 市内の住所等の変更

① 住所、氏名について、当初申請した内容に変更が生じたときは、すみやかに大阪市こども難病医療受給者証交付申請書及び大阪市こども難病医療受給者証記載事項変更届に変更内容を記載し、居住地の保健福祉センターを経由して、市長あて提出するものとする。その際、変更内容が確認できる書類と現に所持する受給者証の写しを添付するものとする。

② 市長は受給者証の記載内容について変更が生じたときは、変更後の受給者証を申請者に交付するものとする。

(3) 階層区分の変更

① 階層区分について、原則として変更は認めない。ただし、階層区分について前々年分の所得等の状況により決定された者について、前々年分と前年分の所得等の状況とを比して著しい変動が生じたときは、申請により変更を認めることができる。

② 階層区分の変更を申請するときは、次の書類を居住地の保健福祉センターを経由して、市長あて提出するものとする。

 ・大阪市こども難病医療受給者証交付申請書

 ・大阪市こども難病医療受給者証記載事項変更届

 ・世帯調書

 ・世帯全員の所得等に関する状況を確認できる書類

 ・現に所持する受給者証の写し

③ 市長は階層区分の変更申請について認めたときは、変更後の受給者証を申請者に交付するものとする。

④ 階層区分の変更申請により一部負担額に変更が生じた場合、変更後の一部負担額の適用については、申請者が変更に関する申請を行った日の属する月の翌月の1日からとする。

(4) 加入医療保険の変更

① 加入医療保険について、当初申請した内容に変更が生じたときはすみやかに次の書類を居住地の保健福祉センターを経由して、市長あて提出するものとする。

 ・大阪市こども難病医療受給者証交付申請書

 ・大阪市こども難病医療受給者証記載事項変更届

 ・世帯調書

 ・健康保険証の写し

 ・現に所持する受給者証の写し

② 市長は変更内容を記載した受給者証を申請者に交付するものとする。

(5) 対象外助成制度の変更

 ① 受給者証を所持している者が新たに対象外助成制度の適用となった場合は、次の書類を居住地の保健福祉センターを経由して、市長あて提出するものとする。また、対象外助成制度の有効期間終了後のみ利用できる受給者証を所持している者が、対象外助成制度の適用を受けなくなった場合で、本事業による医療費助成を受けることを希望する場合についても同様とする。

 ・大阪市こども難病医療受給者証交付申請書

 ・大阪市こども難病医療受給者証記載事項変更届

 ・現に所持する受給者証の写し

 ・対象外医療助成の受給者証等(持っている場合)

② 市長は変更内容を記載した受給者証を申請者に交付するものとする。

(6) 重症後追い申請

① 既に受給者証を所持している者が、後に重症患者認定を受けようとする場合、次の書類を居住地の保健福祉センターを経由して、市長あて提出するものとする。

   ・大阪市こども難病医療受給者証交付申請書

 ・重症患者認定申請書

 ・こども難病医療意見書兼療育指導連絡票

 ・現に所持する受給者証の写し

② 市長は、申請者からの重症患者認定申請を受理したときは、重症患者に該当するか否かを審査するものとする。審査の結果、当該患者を重症患者と認定したときは受給者証を申請者に交付するものとし、重症患者と認定しないときはその旨の理由を附して速やかに申請者に通知するものとする。

③ 重症患者に認定された場合、変更後の自己負担上限月額の適用については、重症患者認定申請書の受理日の属する月の翌月の1日からとする。

(7) 疾病及び他疾患群の追加

新規申請に準じるものとし、現に所持する受給者証の写しを添付する。ただし、変更がなければ一部負担額決定にかかる書類(世帯調書及び世帯全員の所得等に関する状況を確認できる書類)の提出は不要とする。

 

第11 受給者証の取扱い

(1) 受給者証の返還

受給者証を交付された者が、治癒・死亡・転出等により対象患者としての要件を喪失したときは、医療の給付を打ち切るものとし、すみやかに受給者証を居住地の保健福祉センターを経由して市長に返還するものとする。

(2) 受給者証の再交付

受給者証を紛失又は棄損した場合は、申請により受給者証を再交付するものとする。再交付申請については、大阪市こども難病医療受給者証交付申請書及び大阪市こども難病医療受給者証記載事項変更届によるものとする。

 

第12 受給者証の提示・医療の実施

受給者証を交付された者が、医療を受けようとするときは、受給者証に記載された医療機関に健康保険証等とともに受給者証を提示し、当該医療機関はこれに対し必要な医療を実施するものとする。

 なお、本事業の対象となる医療は、通院、入院を問わず、また、重症患者であるか否かにかかわらず、受給者証に記載された疾病及び当該疾病に附随して発現する傷病に対する医療とする。したがって、これ以外のもの(いわゆる併発病等)については、本事業の対象とはならない。

 

第13 費用の請求及び支払

(1) 指定医療機関は、費用について診療報酬請求書及び診療報酬明細書により社会保険診療報酬支払基金及び大阪府国民健康保険団体連合会を経由して市長に請求するものとし、市長はこれについて速やかに支払うものとする。

(2) (1)の費用の額は、「診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)」、「入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)」、「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法(平成20年厚生労働省告示第67号)」又は「保険外併用療養費に係る療養についての費用の額の算定方法(平成18年厚生労働省告示第496号)」に準じて算定した額から、当該児童について医療保険により行われる医療に関する給付の額を控除し、さらに要綱第5条及び第6条に定めるところによる一部負担額を控除した額とする。

 

第14 報告

市長は本事業に関して必要な報告を指定医療機関に求めることができる。

 

第15 個人情報の取扱い

 市長は、患者等に与える精神的影響と、その病状に及ぼす影響を考慮して、申請によって知り得た事実の取扱いについて慎重に配慮するよう留意するとともに、特に個人が特定されうるものに係る情報(個人情報)の取扱いについては、その保護に十分配慮するよう、関係者に対してもその旨指導するものとする。

 

第16 事務処理

本事業に関する内容を明確にしておくため、次に掲げる項目を記載したこども難病医療費助成事業台帳を大阪市保健所管理課に備え付け、事業の実施状況を記載し整理しておくものとする。

1.受給者番号 2.保険区分  3.受診者の住所、氏名、性別及び生年月日

4.保護者の住所、氏名及び受診者との続柄  5.受診医療機関名 6.疾患群

7.疾病名  8.認定期間  9.入院・通院別実診療日数  10.転帰

11.自己負担上限月額  12.保険者  13.被保険者証の記号・番号

 

第17 実施時期

平成24年11月1日から実施する。

 

 

附 則

  この要領は、平成24年12月19日から適用する。

附 則

  この要領は、平成25年3月1日から適用する。

附 則

  この要領は、平成25年3月13日から適用する。

附 則

  この要領は、平成25年4月1日から適用する。

附 則

  この要領は、平成27年1月1日から適用する。

附 則

  この要領は、平成30年1月1日から適用する。

附 則

  この要領は、平成30年4月1日から適用する。

附 則

  この要領は、平成30年7月1日から適用する。

附 則

  この要領は、令和元年10月1日から適用する。

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