訪問指導事業実施要領

1　目　的　　

　　療養上の保健指導が必要であると認められる者及びその家族に対して、保健師等が訪問して、健康に関する問題を総合的に把握し、必要な保健指導を行い、これらの者の心身の機能低下の防止と健康の保持増進を図ることを目的とする。

2　対象者

　　大阪市内に居住地を有する市民であって、40歳以上 64歳以下の者を中心に、その心身の状況、その置かれている環境等に照らして療養上の保健指導が必要であると認められる者及びその家族等。
　　65歳以上の者については、介護保険給付以外のサービスに係る調整等が必要な者や健康管理を要する介護家族など、区の特性や必要性に応じて本事業の対象とする。

3　従事者

　　保健師等の区役所保健業務主管課（以下「保健業務主管課」という。）職員、及び健康施策課（管理グループ）会計年度任用職員(以下、「指導員」という。)が従事する。

4　実施方法

　(1) 対象者の把握

　　　本人及び家族等からの相談、保健事業の実施に伴う情報、医療機関･地域包括支援センター等関係機関及び団体などからの依頼等に基づき対象者を把握する。

　(2) 初回訪問の実施と訪問指導計画の策定

　　　初回訪問は保健業務主管課保健師が行い、対象者及び家族の状況(心身の状態、既往歴、生活習慣、栄養状態、口腔衛生状態、家族の介護等の状況、生活環境等)を把握する。そのうえで、訪問指導の目的･目標を明確に定め、必要に応じて保健業務主管課栄養士等と連携をとり、効果的な訪問指導計画を策定する。

　(3) 継続訪問の実施

　　　保健業務主管課保健師は訪問指導の継続を必要とする者について、必要に応じて指導員へ依頼し、指導員は依頼に応じ訪問指導を継続する。

　(4) 訪問指導の内容

　　　訪問指導の内容は、次のとおりとする。

　　ｱ. 家庭における療養方法に関する指導

• 運動、栄養、口腔衛生その他家庭における療養方法に関する指導

　　ｲ. 介護を要する状態になることの予防に関する指導

• 閉じこもりの予防、転倒の予防その他の介護を要する状態になることの予防に必要な指導

　　ｳ. 生活習慣病の予防等に関する指導

　　ｴ. 家庭における機能訓練方法、住宅改造及び福祉用具の使用に関する指導

　　ｵ. 諸制度の活用方法等に関する指導

• 医療、保健、福祉、介護保険サービス、介護予防事業等の諸制度の活用方法に関する情報提供、相談、指導及び利用に向けた調整

　　ｶ. 認知症に関する正しい知識、緊急の場合の相談先等に関する指導

　　ｷ. 介護を担う家族等の健康管理に関する指導

　　ｸ. その他健康管理上必要と認められる指導

　(5) 主治医との連携

　　　疾病等を有する者に対する訪問指導に際しては、主治医と連携を図り、その指導のもとに実施するよう努める。

　(6) その他の留意事項

　　　医療保険により訪問看護もしくは訪問リハビリテーションを受けている者、又は、介護保険において要介護者等である者に対して訪問指導を実施する場合には、訪問看護及び訪問リハビリテーションと内容的に重複するサービスについては行わないことを原則とし、それらのサービス提供者等と連携を充分に図ること。
　　　認知症等の問題を有する対象者への訪問指導の実施については、必要に応じ精神保健福祉相談事業等との連携を図ること。

5　関係機関との連携

　　実施にあたっては、地域住民（ボランティア、自主グループ等）との連携を特に重視し、この連携の下で対象者を支援していくよう努めると共に地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者等各種関係機関、並びに、保健・医療・福祉ネットワーク推進員、ネットワーク委員、民生委員等との連携を図る。

6　訪問指導記録の整備

　　訪問指導の結果については、訪問指導記録票等に記録し、以後の訪問指導に活用する。

7　訪問指導事業対象者の除外

　　対象者の死亡・転出、施設入所の他、適切なサービス受給や状態安定など、当初の訪問目的を達成した時は、訪問指導事業の対象者から除外する。

8　報　告

　　保健業務主管課保健師は、「保健師活動報告記入要領」に基づき、毎月保健所管理課（保健事業グループ）へ報告する。指導員の報告は、「訪問指導事業事務取扱要領」に基づく。

9　管理者の報告

　　保健業務主管課保健師は、事業終了後、当年度分の訪問回数・自立度・転帰等を随時、または年度末に集計を保健管理システムに入力し、成人訪問一覧を作成する。
　　健康づくり課（健康づくりグループ）は成人訪問一覧の転帰（登録区分）が「新登録」「継続」となっている者を抽出し、次年度の訪問対象データを作成する。