国民健康保険料負担の不公平感について

　1．生年月日、世帯収入も同じ単身者であるA氏、B氏が同じ1990年に大阪市に転入して来たとする。2019年までの支払い保険料を30年間平均で年60万円とする。一方、この間A氏、B氏とも同じ病気、同じ病院に同じ日に受診したとして、その医療費は実費で10割分を支払ったら年間5万円だとする。一方、A氏は正直に転入日に国民健康保険加入手続きをした。B氏は国民健康保険法第110条の2の規定を知っていたので、必要な時に過去2年分の保険料を払えばよいと考え、故意的に加入手続きをしなかったが、2020年に大きな医療費のかかる病気になったので国民健康保険に加入することにした。A氏の支払い額は、保険料60万円×30年で1,800万円。医療費は国民健康保険に加入しているので年5万円×0.3×30年で45万円となる。
　一方B氏は、国民健康保険に加入していないので、医療費は10割負担の自費で年5万円×30年で150万円となる。その上で2020年に過去2年分を支払うことになった。これを保険料の値上がり分も考え限度額まで支払ったとして、それを年100万円とすると、2年分で200万円となる。
　A氏、B氏の30年間の収支は、A氏の支払い保険料1,800万円、医療費3割負担分45万円の合計マイナス1,845万円
　B氏の支払い保険料は0円、過去2年分の保険料200万円、医療費10割自費支払い分150万円の合計マイナス350万円
　このように国民健康保険の加入手続きをしたA氏は1,845万円を支払った一方、賢く国民健康保険の加入手続きをせず、必要な時に過去2年分を支払っただけのB氏はこの間、医療費を10割自費で支払って過去2年分の保険料を払っても350万円の支払いで済んでいる。2人の収支の差は1,495万円（1,845万円－350万円）もの大きさになる。賢く知識のあるB氏は1,495万円も得をしたことになる。
　国民健康保険の加入義務は知っているが罰則も何もないし、その後の加入手続きを要求する通知書も2、3回無視すれば、その後は来なくなることも知っていたB氏。国民健康保険法d第110条の2を知っていたので過去2年分の保険料しか支払わなかったB氏。この先、A氏は健康で毎年5万円の医療費しかかからず、B氏は大きな病気で医療費が年間200万円かかっても3割負担分だけの支払いで済み、高額医療費制度も使えるB氏。どちらが得かは言うまでもない。
　このことを前提として、以下の質問に答えてもらいたい。
（1）加入していたA氏と意図的に加入しなかったB氏との不公平感（保険料負担）についてどのような認識があるのか。
（2）医療機関で受診する必要があるため国民健康保険加入したB氏について、保険給付費はだれが負担することとなるのか。
（3）B氏のような加入履歴（2年間資格遡及）がある者はどの程度存在するのか。実数を把握していないのであればその理由は何か。また、そのような者が存在することに対する認識と対策についてどのように考えているのか。昨年も同じ質問をしているが努力が見られない。
（4）大阪市から他市町村へ転出後、大阪市へ再転入した際に国民健康保険加入を意図的に行わないとする場合、再転入までにどの程度の期間があれば国民健康保険加入の手続きを行わなくてもよくなるのか。（どの程度の期間を空ければ調査されなくなるのか。例えば7月1日に転出し、11月1日に再転入した場合に意図的に国民健康保険手続きを行わなかった又は通知を無視した場合はどうなるのか。）
（5）他の医療保険に加入している者以外の国民健康保険未加入者はどれくらい存在しているか。
 未加入者の実態を把握していないのであれば、その理由はなぜか。また、なぜ調査を行わず放置しているのか。
　2．大阪市の国民健康保険加入世帯数（最新のもの）
　3．大阪市国民健康保険料の総額及び一世帯平均保険料（令和4年度）
　4．限度額が毎年上がっているが、下げるべきである。所得の低い世帯にも保険料を賦課するべきである。保険料が家賃より高い。最高限度額は所得1,000万円以上とすべきである。全員均等割りで保険料を取るべきである。これらができない理由を教えてほしい。
　5．最高限度額の世帯数。最高限度額に至る所得額。限度額世帯の割合。軽減世帯（7割、5割、2割）の各割合。（最新のもの）
　6．保険料未収（滞納）金額と滞納世帯数。（最新のもの）
　7．滞納世帯に支払った葬祭費総額。（最新のもの）
（注）葬祭費の支払い実績があるのであれば、なぜ滞納世帯に対してそのような給付を行うのか。滞納世帯の葬祭費を支払っているのは私たちであり、そのような給付は倫理的に許されないことである。
　8．保険料に滞納がある世帯（者）は即刻、生活保護へ追い出すべきであり、国民健康保険から排除されるべきである。なぜ生活保護を適用しないのか理由を教えてほしい。積極的に生活保護を受けさせるように誘導するべきであり、そうすれば国民健康保険の負担は軽減される。
　9．生活保護に至らない資金や資産がある世帯であれば、必要な保険料徴収対策を強化するべきである。なぜ滞納対策が甘いのか。大阪市はどのような取組を行っているのか。家財道具一式を含めた差し押さえを強化するべきである。
　10．滞納世帯は即、資格証にするべきである。短期証の運用などせず、例えば督促状の納期限後も滞納を続ける世帯に対しては、即刻資格証にするべきである。なぜその対応を行わないのか。現在、資格証発行に至るまではどのような要件、期間を設けているのか。また、即刻発行となっていないが、厳格化できない理由は何か。
　短期証が発行される条件はどういうものか。何か月滞納すれば短期証になるのか。
　令和4年6月22日受付市民の声「国民健康保険について」の回答で、短期証について、「国民健康保険法第9条第10項の規定に基づき、有効期限を6か月とする」とあるが、なぜ6か月なのか。大阪市が任意で定められるのではないか。有効期限は1か月で十分である。なぜ1か月にしないのか。
　資格証になる条件はどういうものか。何か月滞納すれば資格証になるのか。
　また、資格証明書について、「国通知により（中略）納付相談の機会を確保するために交付しているものであり、機械的な運用を行うことなく、（中略）可能な限り短期証を活用することにより、滞納者との接触の機会の確保に努めることとされています。」とあるが、国通知に従う必要はなく、通知は無視し、国民健康保険財政をよくするために即資格証にするべきである。
　また、「納付相談の機会を確保するために交付しているものであり、機械的な運用を行うことなく、（中略）可能な限り短期証を活用することにより、滞納者との接触の機会の確保に努めることとされています。」について、なぜそのような手間をかけるのか。その間の負担は私たちにかかる。
　11．年間の差押件数及び金額。（最新のもの）他都市における差押の状況と比較しても件数が少なすぎるのではないか。
　令和4年同様の質問を行った際、差押金額は把握していないとのことであったが、その理由は。
　また、差押の内容に動産（家財など）が入っていないのはなぜか。他都市の差押状況と比較しているか。大阪市は少ないのでないか。
　12．資格証対象世帯のこどもに対し短期証を交付しているとのことであるが、義務教育までのこどもであればまだ理解できるが、高校生まで対象とする理由と根拠を示してほしい。
18歳までのこどもは、短期証の有効期限6か月を過ぎてもまた短期証を交付するのか。
なぜ、滞納者のこどもの医療費を私たちが負担するのか。納得がいかない。
　13．資格証世帯のうち、こどもに発行している短期証の割合は。
　14．資格証、短期証世帯に国民健康保険の健診（特定健診、人間ドック等）を受けさせるべきではない。また、その費用をわれわれに負担させるべきではない。滞納世帯が受診可能な理由と費用負担について教えてほしい。（注）本来、滞納などせず保険料をまじめに納付している世帯こそ自己負担なしで受診できるよう取り組むべきである。
　令和4年同様の質問を行った際、（注）以降の質問に対して回答がなかった。これについてどのように努力しているのかも含め、回答を求める。
　15．国民健康保険の広域化について、府内で高齢者が比較的多いとされる一部他市町村の被保険者に対する保険料を大阪市の加入者が負担することになるのか。なぜ大阪市民が損をするような統一化を行うのか。どうせやるのであれば大阪府統一ではなく、東京都と運営を行うべきである。
　16．マイナ保険証について、2024年秋に紙の保険証が廃止されるとのことだが、マイナンバーカードを作る意志がないものも、引き続き3割負担で受診できるのか。また、紙の保険証はこれまでと同様に郵送してくるのか。
　マイナンバーカードの取得を強制したり、紙の保険証を郵送してこないのであれば、この機会に国民健康保険を脱退したい。

　1．（1）国民健康保険の被保険者に関する資格要件については、国民健康保険法第5条において、都道府県の区域内に住所を有する者を被保険者とすると定められており、同法第6条において、健康保険法等の規定による被保険者等に該当する者等は、国民健康保険の被保険者としないと定められているほか、同法第9条において、世帯主は被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項その他必要な事項を市町村に届け出なければならないと定められております。
　また、国民健康保険は、都道府県と市町村が共同保険者となって運営する公的な医療保険制度であり、被保険者の皆様が病気やけがで経済的負担にみまわれたとき、お互いに助け合い負担を分かち合うため、普段から保険料をご負担いただき、これに国や都道府県、市町村が税等を拠出して医療費を負担する制度です。
　このため、本市では、国民健康保険の適正な運営に資するため、世帯主の方から届出を行っていただく必要性について、ホームページやパンフレット等の広報物にて、かねてから周知しているところです。
　なお、令和3年10月からマイナンバーカードを用いてオンラインで健康保険の資格確認が可能になったことにより、国において健康保険の資格情報を一元管理できることから、将来的には各保険者において喪失等の処理を行い、被保険者による資格喪失の届け出自体を廃止することで、市民の負担軽減及び国民健康保険の資格適正化が図れるよう、制度の見直しを国に対して要望しているところです。
　1．（2）被保険者の方が医療機関にかかったとき（保険診療）に、窓口でお支払いいただく自己負担分を除く医療給付費は、被保険者の皆さまに納めていただく保険料と、国の支出金等で賄う制度設計となっています。
　なお、国民健康保険法第9条に基づき国保加入の届出を行った方については、被保険者証を交付し、同法第36条により被保険者に対して療養の給付を行うと定められております。
（注）お問い合わせは仮定の内容となることから、一般論として回答します。
　1．（3）本市国民健康保険の資格取得（加入）及び喪失の手続については、その事由が発生した日から14日以内にお住まいの区の区役所で行っていただくこととしており、特に加入の届出が遅れたときは、国民健康保険に加入すべきときからの保険料を最長2年間分遡及して納めていただくこととなります。
　このように国民健康保険の加入時に遡及して資格取得されるケースには個々に様々な事情、要因があると考えられますが、本市として特にこれらを詳細に把握しておりません。
　本市では、国民健康保険の適正な運営に資するため、世帯主の方から届出を行っていただく必要性について、ホームページやパンフレット等の広報物にて、かねてから周知しているところです。
（注）お問い合わせは仮定の内容となることから、一般論として回答します。
　1．（4）国民健康保険被保険者の資格取得の時期については、国民健康保険法第7条において都道府県の区域内に住所を有するに至った日又は前条各号のいずれにも該当しなくなった日からその資格を取得すると定められており、同法第9条において、世帯主は被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項その他必要な事項を市町村に届け出なければならないと定められております。
　なお、市外から本市に転入されたことにより国民健康保険法第5条に該当した者については、住民基本台帳法における転入届を提出する際に、適用除外要件に該当していないか確認のうえ（住民登録担当窓口で保険の加入状況についてお尋ねして）、国民健康保険法第9条第14項に基づき、本市の国民健康保険にも加入の届出があったものとみなしております（転入届の写しを保険年金担当に回付し、加入の手続きを行っております）。
　1．（5）国民健康保険法第9条において、世帯主は被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項その他必要な事項を市町村に届け出なければならないと定められております。
　本市をはじめ、各市町村においては、上記の世帯主の届出に基づき国民健康保険の資格取得及び喪失に関する事務を行っておりますので、届出を行っていない方の数を把握することは事実上不可能であると考えられます。
　なお、上記のような点を解消するため、令和3年10月からマイナンバーカードを用いてオンラインで健康保険の資格確認が可能になったことにより、国において健康保険の資格情報を一元管理できることから、将来的には各保険者において喪失等の処理を行い、被保険者による資格喪失の届け出自体を廃止することで、市民の負担軽減及び国民健康保険の資格適正化が図れるよう、制度の見直しを国に対して要望しているところです。
（注）お問い合わせは仮定の内容となることから、一般論として回答します。
　2．410,316世帯（令和5年6月1日時点）
　3．（令和5年度予算）
 保険料(現年賦課分): 53,527,332千円
 世帯平均保険料額: 134,660円
　4．保険料の賦課限度額については、国民健康保険法施行令第29条の7に規定されており、令和5年度における医療分保険料は65万円を、後期高齢者支援金分保険料は22万円を、介護分保険料は17万円をそれぞれ超えることができないことになっています。
　上記、法令を基に各保険者において、運営状況などから賦課限度額をそれぞれ定めることになっており、本市におきましては、令和5年度における医療分保険料は65万円、後期高齢者支援金分保険料は20万円、介護分保険料は17万円としております。
　また、保険料の算定方法についても、国民健康保険法施行令第29条の7に規定されており、本市では、世帯にご負担いただく「平等割」（令和5年度より介護分保険料の平等割は廃止されました）、加入される方の人数に応じてご負担いただく「均等割」、加入される方の前年中の所得に応じてご負担いただく「所得割」の合計で保険料をご負担いただく仕組みとなっております。
　平成30年度から国民健康保険財政運営の都道府県単位化が実施され、大阪府では、府内の被保険者間の負担の公平性を確保する観点から、保険料率等を統一することとなりましたが、国民健康保険制度と他の医療保険制度との更なる負担の公平化を図り、長期的に安定した制度となるよう、国民健康保険の都道府県単位化にとどまらず、医療保険制度を一本化するなどの抜本的改革の実現について、かねてから国に対して要望しているところです。
　5．令和5年度保険料　賦課限度額超過世帯（令和5年6月1時点）　5,799世帯（約1.4％）
　なお、賦課限度額に到達する所得額については、加入される世帯の人数等により異なりますので、参考に単身世帯及び2人世帯の場合において限度額に到達する所得を記載いたします。
（参考1　40歳以上単身世帯(給与所得のみ:1名)での賦課限度額到達所得:約714万円）
（参考2　40歳以上2人世帯(給与所得のみ:1名　収入なし:1名)での賦課限度額到達所得:約679万円）
　令和5年度保険料の当初賦課（6月1日）時点の軽減世帯の割合
　7割軽減世帯（約38.1%）、5割軽減世帯（約12.4%）、2割軽減世帯（約8.2％）
　6．保険料未収（滞納）金額と滞納世帯数
　平成25年度（平成26年5月末時点）滞納金額　9,772,185,535円、滞納世帯数　183,768世帯。平成26年度（平成27年5月末時点）滞納金額　8,838,825,447円、滞納世帯数　175,071世帯。平成27年度（平成28年5月末時点）滞納金額　7,695,625,164円、滞納世帯数　161,277世帯。平成28年度（平成29年5月末時点）滞納金額　7,089,455,799円、滞納世帯数　152,682世帯。平成29年度（平成30年5月末時点）滞納金額　6,519,556,744円、滞納世帯数　146,360世帯。平成30年度（平成31年5月末時点）滞納金額　6,100,660,284円、滞納世帯数　137,003世帯。
令和元年度（令和2年5月末時点）滞納金額　5,702,094,412円、滞納世帯数　132,184世帯。令和2年度（令和3年5月末時点）滞納金額　4,752,740,684円、滞納世帯数　119,292世帯。令和3年度（令和4年5月末時点）滞納金額　4,220,827,435円、滞納世帯数　109,612世帯、令和4年度（令和5年5月末時点）滞納金額　4,896,742,407円、滞納世帯数　113,425世帯。
　7．滞納世帯に対する保険給付の制限については、国民健康保険法第63条の2第1項に、厚生労働省令で定める期間（1年6月）を経過するまでに保険料を納付しない場合、給付の全部または一部の支払いの差し止めを行い、なお保険料を納付しない場合は、同法施行規則第32条の5に、保険給付の額から滞納額を控除する通知を書面にて行い、同法第63条の2第3項に、保険給付の額から滞納している保険料額を控除できる旨の規定がありますが、滞納世帯でもこれらの要件に該当しない場合、給付を止めることができませんので、葬祭費の申請があれば、滞納保険料についての納付相談を行ったうえで、給付を行っています。
　そのため、個別の申請案件に対する滞納状況の把握は都度行っておりますが、結果として上記の各要件に該当しない場合には法令上、通常の給付を行うこととなることから、統計上も通常の給付が行われた件数として取り扱っているものです。
　従いまして、葬祭費の支払い総額については把握をしているものの、そのうち滞納世帯に支払ったものについて把握しておりません。
　8．国民健康保険法第6条において、健康保険法等の規定による被保険者等に該当する者、生活保護法の適用を受けている者等は、国民健康保険の被保険者としないと定められておりますので、保険料の滞納を理由に資格を喪失させることはできません。
　なお、被保険者の皆様から窓口等において生活困窮等のご相談があった際には、適宜生活保護制度の案内をしております。
　9．保険料滞納世帯に対しては、督促状・催告書などの文書送付や電話などにより接触を図り、納付相談、納付指導を行う中で、個々の事情の把握に努めるとともに、必要に応じて減免制度をお示しし、納付を促しております。それでも、保険料を納めていただけない世帯に対しては、関係法令に基づき財産調査を行い、その結果財産が判明した場合には、判明した財産が差押禁止財産に該当しないことやその財産の状況などを審査した上で、差押予告を行い、保険料滞納世帯との接触を図り、個々の事情を十分お聞かせいただくとともに自主的な納付を促しております。これによってもなお、特別な事情がないにもかかわらず、保険料を納めていただけない場合は、関係法令に基づき適正に差押等の滞納処分を行っています。
　10．保険料を滞納している世帯主及びその世帯に属する被保険者について、国民健康保険法第9条第10項の規定に基づき、有効期限が通常よりも短い短期有効期限被保険者証（以下、短期証という）を交付しています。
　短期証の交付については、被保険者証一斉更新時において前年度保険料が滞納となっている世帯を対象としており、有効期限については、本市では6か月としています。
　資格証明書の交付に際しては、同法第9条第3項の規定により、「市町村は、保険料を滞納している世帯主が、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、当該世帯主に対し被保険者証の返還を求めるものとする。」と規定されており、厚生労働省令で定める期間については、同法施行規則第5条の6において、1年間と規定されています。
　このため、本市におきましても、特別な事情もなく長期間（1年以上）保険料の納付がない場合には、同法第9条第3項及び第6項の規定に基づき、被保険者証の返還を求め被保険者資格証明書（以下、資格証明書という）を交付しています。
　資格証明書については、国通知により、事業の休廃止や病気など、保険料を納付することができない特別の事情がないにも関わらず、長期にわたり保険料を滞納している方について、納付相談の機会を確保するために交付しているものであり、機械的な運用を行うことなく、特別の事情の有無の把握を適切に行った上で行うこと、また、短期証を経ずに、資格証明書を交付するのではなく、交付までには、可能な限り短期証を活用することにより、滞納者との接触の機会の確保に努めることとされています。
　短期証及び資格証明書の交付については、これらの取り扱いに留意し、適切に運用してまいります。
　11．差押の件数
　平成25年度　1,880件、平成26年度　 3,557件、平成27年度 　5,605件、平成28年度　 6,987件、平成29年度 　7,423件、平成30年度 　7,780件、令和元年度 　7,989件、令和2年度　 3,618件、令和3年度 　6,806件、令和4年度 　7,680件。
　【差押金額未集計理由 】
　・差押債権によっては、差押額と滞納額及び充当額に差異が生じることがあり、差押額については、収納額等に直接関係する金額ではないため、集計を行っておりません。
　【差押内容に動産（家財など）が入っていない理由】
　・預貯金・生命保険・給与等、換価が容易な財産を優先して差押えを実施しているためです。
　【他都市との比較について】
　・差押件数については、全国20都市の政令指定都市の中でも上位の件数です（令和3年度実績:3位）
　12．国民健康保険法第9条第6項において、資格証明書を交付する世帯のうち、18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある者には、有効期間を6か月とする被保険者証を交付すると規定されています。
　13．約6％であります。
　14．特定健康診査については、高齢者の医療の確保に関する法律に基づき、生活習慣病の予防と早期発見による健康の保持増進と医療費の適正化を目的として各医療保険者が40歳から74歳の被保険者に対して実施することとされており、国のQ＆Aにおいて、「保険料の未納や滞納があることを以って被保険者ではないとはいえない」と示されていることから、資格証、短期証世帯であっても特定健診の受診対象者としています。
　本市国民健康保険における1日人間ドック事業の実施目的や対象者の考え方は特定健康診査と同様ですが、検査項目については特定健康診査の項目に加え、一部自己負担金（30歳から39歳は14,000円、40歳から74歳は10,000円）を負担いただいたうえで、より多くの検査項目を受診することができます。なお、受診率の向上による、より一層の健康の保持増進と医療費の適正化を目的として特定の年齢（令和5年度は昭和33、43、53、58年生まれ）の方は無料で受診することができるようにしています。
　特定健康診査等の保健事業を含む国民健康保険事業については、被保険者の方から納めていただく保険料や国の負担金等によって総合的に運営しておりますので、事業ごとの負担割合を算出することはできません。
　15．国民健康保険は、国民皆保険制度の根幹として極めて重要な役割を果たしておりますが、加入者に高齢者や低所得者が多く、財政基盤が脆弱であるという構造的な問題を抱えております。加えて、高齢化の進展や社会情勢の変化に伴い、一市町村で長期に安定した運営を行うことは困難であり、そのままでは国民皆保険の維持すら難しい状況の中で、平成27年5月29日公布の「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」に基づき、国保の財政基盤の強化を図るとともに、平成30年度から国保財政運営の都道府県単位化が実施されました。
　都道府県単位化にあたり、大阪府においては、府内市町村の保険料は被保険者間の負担の公平性の観点から、府内のどこにお住まいでも「同じ所得・同じ世帯構成」であれば「同じ保険料額」とすることとしており、本市としても府の方針に沿った対応を行っているところです。具体的には、府が算定する「事業費納付金」及び「標準保険料率」に基づき、令和5年度までの経過措置期間を経て「府内統一保険料率」となるよう改定を行っていくこととしています。
　本市としましては、医療保険制度間の保険料負担の公平化を図り、長期的に安定した制度となるよう、国保の都道府県単位化にとどまらず、医療保険制度の一本化など制度の抜本的な改革の実現について国に要望を重ねているところです。
　16．本市の国民健康保険及び後期高齢者医療制度に関する業務につきましては、関連する国の法令及び本市の条例等に基づき行っております。
　今般、令和6年秋以降の保険診療はマイナンバーカードによるオンライン資格確認を基本とし、各種の健康保険にかかる被保険者証を廃止する規定等を盛り込んだ「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律等の一部を改正する法律」が公布されたところです。
　なお、現行の被保険者証廃止後につきましては、マイナンバーカードで医療保険のオンライン資格確認を受けることができない方も引き続き保険診療を受けられるようにするため、資格確認書が無償で交付される予定であり、制度の詳細については、市民や医療機関に混乱のないように周知するよう、国に要望しているところです。
　本市におきましても、被保険者証の廃止や資格確認書の交付等について、市民の皆様に混乱が生じないよう国からの通知等に基づき周知に努めてまいります。

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説明

2023年6月21日

2023年7月5日

2023年8月1日

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