介護保険居宅介護（予防）サービス費等支給申請書（償還払い申請用）

　償還払いとは、介護保険サービスにおいて、一旦、利用者がサービス利用にかかる金額の全額（10割）を支払った場合、申請を行うことで、保険給付（7割、8割または9割）を受け取ることができる仕組みです。

　なお、保険給付は、申請を受けてから国民健康保険団体連合会に審査を依頼するため、 申請月から約2、3か月後に支給を受けることとなります。ただし、申請内容・書類に不備や疑義がある場合は遅れることがありますのでご了承ください。

　介護保険では、サービス利用にかかる金額のうち、負担割合（1割、2割または3割）に応じた額が利用者負担となりますが、次のような場合は、償還払いの対象となります。

大阪市に未届けの居宅介護支援計画（居宅介護予防支援計画及び介護予防ケアマネジメントは含まない）によるサービスや、保険料を滞納し、給付制限（支払方法の変更措置）を受けた場合です。

※支払方法の変更措置を受けた場合は、被保険者証に「支払方法変更」の記載があります。

（1）介護サービス事業所は、利用者へサービス費（10割）を請求する。

（2）利用者は、介護サービス事業所へサービス費（10割）を支払う。

（3） 介護サービス事業所は、利用者へ領収書の発行・必要な書類の提供（サービス提供証明書等）を行う。

（4） 利用者は、償還払い支給申請書に介護サービス事業所から発行された必要書類を添付して、お住まいの区の介護保険担当へ申請する。 

※なお、サービス費（保険給付分）は月ごとの支給となるため、該当月の領収書及びサービス提供証明書は、全てのサービス事業所分が揃ってから申請してください。

（5） 大阪市から利用者へサービス費（保険給付分）を給付する。

　被保険者証、居宅介護（予防）サービス費等支給申請書、口座振替申出書、領収書（10割分）、サービス提供証明書

※領収書、サービス提供証明書は介護サービス事業所から受領してください。

※サービス提供証明書については、以下の注意事項をご確認の上、ご準備ください。

• サービス提供月・事業所ごとに作成します。
• サービス提供証明書の記載事項は、介護給付費明細書と同じであるため、介護給付費明細書をサービス提供証明書に代えることができます。ただし、標題の「介護給付費明細書」を二重線で消し、「サービス提供証明書」と書き換えてください。
• 介護給付費明細書は、サービス種別によって様式が異なりますので、必ず確認してください。
• サービス種別が福祉用具貸与の場合は、摘要欄に必ずTAISコードをご記載ください。

※提出書類の詳細については、お住まいの各区保健福祉センター保健福祉・福祉担当（介護保険グループ）へご連絡ください。

令和8年3月16日以降提出分より、今までの郵送、窓口での書面申請に加え、行政オンラインシステムでの電子申請も可能になります。

行政オンラインシステムでの受付は本人申請のみとなります。

詳細に関しては大阪市行政オンラインシステムでご確認ください。

• 償還払いを申請することができるのは、代金を完済した日（領収書記載の日付）の翌日から起算して2年となります（介護保険法第200条）。 
• 旨の届出の提出遅れによる償還払いの場合、居宅介護支援費（ケアプラン作成料）は給付されません。 
• 「支払方法の変更措置」を受けた場合、措置期間中に利用したサービスにかかる利用料は、ケアプラン作成料を含めて全額自己負担となります。（ケアプラン作成料は、償還払いの申請により全額給付されます。）ただし、月の途中で支払方法の変更措置が開始、あるいは、終了した場合は、措置期間中に利用したサービスのうち、日割算定ができるもののみが償還払いの対象となり、日割算定ができないもの（ケアプラン作成料等）は現物給付となります。
• 本申請は、「特定入所者介護（介護予防）サービス費の償還払い申請」ではありません。「特定入所者介護（介護予防）サービス費の償還払い申請」の詳細については、別途、お住まいの区の介護保険担当へお問い合わせください。

• 要介護認定者（要支援者は除く）が、要介護認定申請前にやむを得ずサービスを受給した場合（災害等緊急の場合）は、別途、お住まいの区の介護保険担当へ相談・お問い合わせください。

　お住まいの各区保健福祉センター保健福祉・福祉担当（介護保険グループ）