報道発表資料 大阪市立総合医療センターにおける筋弛緩薬(ロクロニウム)の所在の判明について
2024年7月19日
ページ番号:631782
問合せ先:地方独立行政法人 大阪市民病院機構法人運営本部総務課(06-6929-3625)
令和6年7月19日 14時発表
大阪市立総合医療センターにおいて、紛失したとされていた「筋弛緩薬(ロクロニウム)」(令和6年7月14日報道発表済み)の所在が判明したとの報告を大阪市民病院機構から受けましたのでお知らせします。
このたびは、市民の皆様に多大なご迷惑とご心配をおかけすることとなり、深くお詫び申し上げます。
1.経過及び概要
紛失したとされていた筋弛緩薬(ロクロニウム)25ミリグラム1瓶については、令和6年7月18日(木曜日)17時に大阪市立総合医療センター内において所在が判明しました。
筋弛緩薬(ロクロニウム)は、手術の前日に、手術センター内にある薬剤管理室の保管金庫に、手術予定の患者ごとに必要な量をセットし、手術当日に保管金庫から出庫して使用します。
今回のケースでは、ある患者(以下「患者A」という。)に対して筋弛緩薬(ロクロニウム)50ミリグラム3瓶と25ミリグラム1瓶の合計4瓶をセットするべきところ、実際には50ミリグラム3瓶しかセットしておらず、別の患者(以下「患者B」という。)に25ミリグラム1瓶を余分にセットしていたことがわかりました。
別の患者Bに余分にセットしていた25ミリグラム1瓶については使用されずに返却されていたにもかかわらず、それに気づかず、元々セットされていなかった患者Aの25ミリグラム1瓶について紛失したと誤認したものです。
2.発見物品
筋弛緩薬(ロクロニウム25ミリグラム)1瓶
3.再発防止について
詳細の調査結果、再発防止策等については、今後、まとまり次第大阪市民病院機構ホームページにて公表する予定です。