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土壌汚染に関する届出について

2023年12月14日

ページ番号：79383

  • 届出の提出にあたりましては、各様式をご用意の上、正本1部・写し1部の合計2部を提出してください（後日、控えとして写し1部をお返しします）。
  • 届出書類を光ディスクにより提出することが出来ます。詳細は「届出書類の作成について」を参照ください。
  • 届出内容に関する具体的なご相談にお越しの際には、事前にご連絡ください。

届出書類の作成について

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＜ご注意＞
　行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。

目次

1.有害物質使用特定施設等に係る工場又は事業場の土地の調査等に関する様式

　有害物質使用特定施設等を設置していた工場・事業場において行った調査結果等を報告する様式です。

2.一定の規模以上の土地の形質変更及びそれに係る調査等に関する様式

　3000平方メートル以上（有害物質使用特定施設等が稼働中もしくは調査の猶予を受けている場合は900平方メートル以上）の土地の形質変更の届出に使用する様式です。

3.指定の申請に関する様式

　自主調査により基準不適合が確認され、法第14条申請を行う場合に使用する様式です。

4.形質変更時要届出区域等での形質変更等に関する様式

　形質変更時要届出区域等での形質変更や汚染土壌搬出の届出に使用する様式です。

5.その他様式

6.土壌汚染状況調査結果報告書の作成について

※様式での語句は以下のとおりです。

「調査」：土壌汚染状況調査

「府条例対象施設」：管理有害物質を使用等していた府条例（水質関係）の届出施設及びダイオキシン特定施設（下水道法による届出対象施設を含む）

有害物質使用特定施設等に係る工場又は事業場の土地の調査等に関する様式

有害物質使用特定施設等に係る工場又は事業場の土地の調査等に関する様式
法関係 様式
有害物質使用特定施設を廃止し、調査結果を報告する時 土壌汚染状況調査結果報告書
（法第3条第1項）
法第3条第1項に基づく調査結果の報告期限を延長する時 報告期限延長申請書
（法施行規則第1条第1項ただし書）
法第3条第1項に基づく調査を行うべき特定有害物質の種類の通知を受ける時 特定有害物質の種類の通知申請書
（法施行規則第3条第4項）
法第3条第1項に基づく調査の一時的免除を受ける時 確認申請書
（法第3条第1項ただし書）
法第3条第1項に基づく調査の一時的免除を受けた土地の所有者等を変更した時 承継届出書
（法施行規則第16条第4項）
法第3条第1項に基づく調査の一時的免除を受けた土地の利用方法を変更する時 土地利用方法変更届出書
（法第3条第5項）
府条例関係 様式
府条例対象施設を廃止し、調査結果を報告する時 土壌汚染状況調査結果報告書
（府条例第81条の4第1項）
府条例第81条の4第1項に基づく調査報告の期限を延長する時 報告期限延長申請書
（府条例施行規則第48条の2第1項ただし書）
府条例第81条の4第1項に基づく調査を行うべき管理有害物質の種類の通知を受ける時 管理有害物質の種類の通知申請書
（府条例施行規則第48条の5第4項）
府条例第81条の4第1項に基づく調査の一時的免除を受ける時 確認申請書
（府条例第81条の4第1項ただし書）
府条例第81条の4第1項及び81条の6第3項に基づく調査の一時的免除を受けた土地の所有者等を変更した時 承継届出書
（府条例施行規則第48条の18第5項、第48条の31第3項）
府条例第81条の4第1項及び81条の6第3項に基づく調査の一時的免除を受けた土地の利用方法を変更する時 土地利用方法変更届出書
（府条例第81条の4第3項、第81条の6第4項）
府条例対象施設を設置している土地での形質変更の際に調査結果を報告する時 土壌汚染状況調査結果報告書
（府条例第81条の6第3項）
府条例第81条の6第3項に基づく調査の一時的免除を受ける時 確認申請書
（府条例第81条の6第3項ただし書）

法関係様式

土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項調査）

土壌汚染状況調査結果報告の期限延長申請書（法施行規則第1条第1項ただし書）

特定有害物質の種類の通知申請書（法施行規則第3条第4項）

法第3条第1項ただし書の確認申請書

承継届出書（法施行規則第16条第4項）

土地利用方法変更届出書（法第3条第5項）

府条例関係様式

土壌汚染状況調査結果報告書（府条例第81条の4第1項）

報告期限延長申請書（府条例施行規則第48条の2第1項ただし書）

管理有害物質の種類の通知申請書（府条例施行規則第48条の5第4項）

府条例第81条の4第1項ただし書の確認申請書

承継届出書（府条例施行規則第48条の18第5項、第48条の31第3項）

土地利用方法変更届出書（府条例第81条の4第3項、第81条の6第4項）

土壌汚染状況調査結果報告書（府条例第81条の6第3項）

  • 様式第23号の10(PDF形式, 118.49KB)

    調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第23号の10に添付して提出してください。

  • 様式第23号の10(DOC形式, 40.50KB)

    調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第23号の10に添付して提出してください。

府条例第81条の6第3項ただし書の確認申請書

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一定の規模以上の土地の形質変更及びそれに係る調査等に関する様式

一定の規模以上の土地の形質変更及びそれに係る調査等に関する様式
法関係 様式
3000平方メートル以上（有害物質使用特定施設のある土地の場合は900平方メートル以上）の形質変更をする時 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
（法第3条第7項、法第4条第1項）
法第4条第1項等に基づく形質変更届の際に、調査結果を報告する時等 土壌汚染状況調査結果報告書
（法第3条第8項、法第4条第2項・第3項）
府条例関係 様式
府条例第81条の4第1項に基づく調査の一時的免除を受けた土地で900平方メートル以上3000平方メートル未満の形質変更をする時 土地の利用履歴等調査結果報告書
（府条例第81条の4第5項）
府条例81条の4第5項に基づく利用履歴等調査で汚染のおそれがあり、調査結果を報告する時 土壌汚染状況調査結果報告書
（府条例第81条の4第6項）
3000平方メートル以上（有害物質使用特定施設のある土地の場合は900平方メートル以上）の形質変更をする時 土地の利用履歴等調査結果報告書
（府条例第81条の5第1項）
府条例81条の5第1項に基づく利用履歴等調査で汚染のおそれがあり、調査結果を報告する時 土壌汚染状況調査結果報告書
（府条例第81条の5第2項）
府条例対象施設が設置されている土地で900平方メートル以上3000平方メートル未満の形質変更をする時 土地の利用履歴等調査結果報告書
（府条例第81条の6第1項）
府条例81条の6第1項に基づく利用履歴等調査で汚染のおそれがあり、調査結果を報告する時 土壌汚染状況調査結果報告書
（府条例第81条の6第2項）

法関係様式

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（法第3条第7項、法第4条第1項）

土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項、法第4条第2項・第3項調査）

府条例関係様式

土地の利用履歴等調査結果報告書（府条例第81条の4第5項）

土壌汚染状況調査結果報告書（府条例第81条の4第6項）

土地の利用履歴等調査結果報告書（府条例第81条の5第1項）

土壌汚染状況調査結果報告書（府条例第81条の5第2項）

  • 様式第23号の9(PDF形式, 73.21KB)

    調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第23号の9に添付して提出してください。

  • 様式第23号の9(DOC形式, 34.00KB)

    調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第23号の9に添付して提出してください。

土地の利用履歴等調査結果報告書（府条例第81条の6第1項）

土壌汚染状況調査結果報告書（府条例第81条の6第2項）

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指定の申請に関する様式

指定の申請に関する様式
法関係 様式
自主調査結果により法に基づく区域指定の申請をする時 指定の申請書
（法第14条第1項）
府条例関係 様式
自主調査結果により府条例に基づく区域指定の申請をする時 指定の申請書
（府条例第81条の21の4の3第1項）

法関係様式

指定の申請書（法第14条第1項）

府条例関係様式

指定の申請書（府条例第81条の21の4の3第1項）

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形質変更時要届出区域等での形質変更等に関する様式

形質変更時要届出区域等での形質変更等に関する様式
法関係 様式
形質変更時要届出区域で形質変更をする時 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
（法第12条第1項・第2項・第3項）
形質変更時要届出区域等外から搬入した土壌について報告する時 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書
（法施行規則第59条の2第2項第3号）
形質変更時要届出区域等内の土壌が基準適合土であることの認定を受ける時 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書
（法第16条第1項）
形質変更時要届出区域等から汚染土を搬出する時 汚染土壌の区域外搬出届出書
（法第16条第1項）
法16条第1項に基づく区域外搬出届出書に変更が生じる時 汚染土壌の区域外搬出変更届出書
（法第16条第2項）
非常災害のために必要な応急措置として形質変更時要届出区域等から汚染土を搬出した時 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書
（法第16条第3項）
区域を解除する場合で地下水モニタリングまで完了した際の終了報告をする時 措置完了報告書
区域を解除する場合で地下水モニタリング中の終了報告をする時 工事終了報告書
区域の解除をしない場合の終了報告をする時 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書
府条例関係 様式
要届出管理区域で形質変更をする時 要届出管理区域内における土地の形質の変更届出書
（府条例第81条の13第1項・第2項・第4項）
要届出管理区域等から汚染土を搬出する時 汚染土壌の区域外搬出届出書
（府条例第81条の16第1項）

法関係様式

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（法第12条第1項・第2項・第3項）

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書（法施行規則第59条の2第2項第3号）

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（法第16条第1項）

汚染土壌の区域外搬出届出書（法第16条第1項）

汚染土壌の区域外搬出変更届出書（法第16条第2項）

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（法第16条第3項）

措置完了報告書

工事終了報告書

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書

府条例関係様式

要届出管理区域内における土地の形質の変更届出書（府条例第81条の13第1項・第2項・第3項）

汚染土壌の区域外搬出届出書（府条例第81条の16第1項）

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その他様式

その他
汚染土壌の運搬又は処理受託者から管理票の写しの送付を受けない時等 搬出汚染土壌の（運搬・処理）状況確認届出書
（法第20条第6項）
調査結果報告書等の添付書類をCD-R等で提出する時 光ディスク提出書

搬出汚染土壌の（運搬・処理）状況確認届出書（法第20条第6項）

光ディスク提出書

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このページの作成者・問合せ先

大阪市　環境局環境管理部環境管理課土壌汚染対策グループ

住所：〒559-0034 大阪市住之江区南港北2-1-10 ATCビルO’s棟南館5階

電話：06-6615-7926

ファックス：06-6615-7949

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