土壌汚染に関する届出について
2019年4月1日
ページ番号：79383
各届出の提出にあたりましては、各様式をご利用の上、正本1部・写し1部の合計2部を提出してください（後日、控えとして写し1部をお返しします）。
各届出内容の詳細につきましては、提出の際にお問合せください。
また、届出内容に関する具体的なご相談にお越しの際には、事前にご連絡ください。
- 土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について
土壌汚染状況調査結果報告書の記載事項等について掲載しています。
＜ご注意＞
行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。
目次
土壌汚染対策法関係様式
様式第一：土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項調査）
(様式第一)土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項調査）(PDF形式, 84.91KB)
(様式第一)土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項調査）(DOC形式, 42.00KB)- (様式第一)土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項調査）【記入例】(PDF形式, 172.98KB)
調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第一に添付して提出してください。
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
におけるCC-BY4.0で提供いたします。
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様式第一の三：土壌汚染状況調査結果報告の期限延長申請書
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様式第二：特定有害物質の種類の通知申請書
- (様式第二)特定有害物質の種類の通知申請書(PDF形式, 71.66KB)
- (様式第二)特定有害物質の種類の通知申請書(DOC形式, 37.50KB)
- (様式第二)特定有害物質の種類の通知申請書【記入例】(PDF形式, 164.14KB)
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様式第三：土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書
- (様式第三)土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(PDF形式, 73.49KB)
- (様式第三)土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(DOC形式, 38.00KB)
- (様式第三)土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書【記入例】(PDF形式, 162.08KB)
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様式第四：承継届出書
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様式第五：土地利用方法変更届出書
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様式第六：一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
- (様式第六)一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（法第3条第7項・法第4条第1項）(PDF形式, 94.03KB)
- (様式第六)一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（法第3条第7項・法第4条第1項）(DOCX形式, 24.75KB)
- (様式第六)一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（法第3条第7項）【記入例】(PDF形式, 185.87KB)
有害物質使用特定施設の工場又は事業場の敷地の土地の形質の変更が行われる面積の合計が900平方メートル以上で、様式第三により猶予中の場合は様式第六の提出が必要になります。ただし、大阪府生活環境の保全等に関する条例の様式の提出は不要です。
- (様式第六)一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（法第4条第1項）【記入例】(PDF形式, 222.26KB)
土地の形質の変更が行われる面積の合計が3,000平方メートル以上の場合は、様式第六を提出するとともに、大阪府生活環境の保全等に関する条例の様式第23の8も提出してください。 有害物質使用特定施設の工場又は事業場の敷地の土地の形質の変更が行われる面積の合計が900平方メートル以上（様式第三により猶予中又は様式第一を提出済みを除く）の場合も、様式第六の提出が必要になります。ただし、平成31年9月までに様式第六の提出する場合は、大阪府生活環境の保全等に関する条例の様式第23の8の提出は不要です。 土壌汚染状況調査結果報告書を同時に提出する際は、様式第七（法第4条第2項）の提出が必要になる場合があります。
- 土地所有者の同意書(開発行為)(PDF形式, 73.48KB)
- 土地所有者の同意書(開発行為)(DOC形式, 36.00KB)
様式第六の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者への説明(押印不要)を提出してください。 開発行為を行う際はこちらを使用してください。
- 土地所有者の同意書(開発行為以外)(PDF形式, 91.62KB)
- 土地所有者の同意書(開発行為以外)(DOC形式, 41.00KB)
様式第六の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者への説明(押印不要)を提出してください。 開発行為以外を行う際はこちらを使用してください。
- 土地所有者への説明(開発行為)(PDF形式, 81.80KB)
- 土地所有者への説明(開発行為)(DOC形式, 25.00KB)
様式第六の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者への説明(押印不要)を提出してください。 開発行為を行う際はこちらを使用してください。
- 土地所有者への説明(開発行為以外)(PDF形式, 79.40KB)
- 土地所有者への説明(開発行為以外)(DOC形式, 25.50KB)
様式第六の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者への説明(押印不要)を提出してください。 開発行為以外を行う際はこちらを使用してください。
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様式第七：土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項、法第4条第2項・法第4条第3項調査）
- (様式第七)土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項、法第4条第2項・法第4条第3項調査）(PDF形式, 106.03KB)
- (様式第七)土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項、法第4条第2項・法第4条第3項調査）(DOCX形式, 26.59KB)
- 土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項、法第4条第2項・法第4条第3項調査）【記入例】(PDF形式, 210.57KB)
調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、表紙に添付して提出してください。
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様式第十五：形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
- (様式第十五)形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(PDF形式, 105.78KB)
- (様式第十五)形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(DOCX形式, 23.17KB)
- (様式第十五)形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書【記入例】(PDF形式, 195.81KB)
土地の形質の変更の内容につきましては、土地の形質の変更の概要書及び土地の形質の変更に係る計画書を作成し、概要書（土壌汚染状況調査時のもの）とともに様式第十五に添付して提出してください。また、区域の指定の解除を目的とする土地の形質の変更の場合は、土地の形質の変更の終了後に「措置完了報告書」（継続して地下水モニタリングを行う場合は「工事終了報告書」）、区域の指定の解除を目的とせず土地の形質の変更のみ行う場合は、終了後に「形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書」を提出してください（このページの最下部に、参考様式をそれぞれ掲載しています）。
- 土地の形質の変更の概要書記入例(PDF形式, 70.15KB)
提出される際は、概要書（土壌汚染状況調査時のもの）も同時に添付してください。
- 土地の形質の変更に係る計画書記入例(PDF形式, 770.27KB)
- 土地の形質の変更に係る計画書記入例(DOCX形式, 919.70KB)
- 法第12条チェックリスト(PDF形式, 149.55KB)
法第12条届出書提出前に、本チェックリストにて届出書類等に不備がないか確認を行い、参考資料として添付してください。
法第12条チェックリスト(XLSX形式, 25.17KB)
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様式第二十：指定の申請書
- (様式第二十)指定の申請書(PDF形式, 69.23KB)
- (様式第二十)指定の申請書(DOC形式, 36.50KB)
- (様式第二十)指定の申請書【記入例】(PDF形式, 164.66KB)
調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、その他の添付資料とともに様式第二十に添付して提出してください。
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様式第二十五：搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書
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様式第二十六：汚染土壌の区域外搬出届出書
- (様式第二十六)汚染土壌の区域外搬出届出書(PDF形式, 103.10KB)
- (様式第二十六)汚染土壌の区域外搬出届出書(DOCX形式, 24.18KB)
- (様式第二十六)汚染土壌の区域外搬出届出書【記入例】(PDF形式, 235.78KB)
- 汚染土壌の区域外搬出に係る計画書記入例(PDF形式, 1.10MB)
- 汚染土壌の区域外搬出に係る計画書記入例(DOCX形式, 599.07KB)
- 法第16条チェックリスト(PDF形式, 176.36KB)
法第16条届出書提出前に、本チェックリストにて届出書類等に不備がないか確認を行い、参考資料として添付してください。
- 法第16条チェックリスト(XLS形式, 60.00KB)
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様式第二十七：汚染土壌の区域外搬出変更届出書
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様式第二十八：非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書
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様式第三十：搬出汚染土壌の（運搬・処理）状況確認届出書
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大阪府生活環境の保全等に関する条例関係様式
様式第23号の2：報告期限延長申請書
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様式第23号の3：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の4第1項の土壌汚染状況調査結果報告書
- 様式第23号の3：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の4第1項の土壌汚染状況調査結果報告書(PDF形式, 109.29KB)
- 様式第23号の3：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の4第1項の土壌汚染状況調査結果報告書(DOC形式, 37.00KB)
調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第23号の3に添付して提出してください。
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様式第23号の4：管理有害物質の種類の通知申請書
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様式第23号の5：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の4第1項ただし書の確認申請書
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様式第23号の6：承継届出書
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様式第23号の7：土地利用方法変更届出書
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様式第23号の8：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の5第1項の土地の利用履歴等調査結果報告書
- (様式第23号の8)大阪府生活環境の保全等に関する条例第81号の5第1項の土地の利用履歴等調査結果報告書(PDF形式, 96.10KB)
- (様式第23号の8)大阪府生活環境の保全等に関する条例第81号の5第1項の土地の利用履歴等調査結果報告書(DOC形式, 44.00KB)
- (様式第23号の8)大阪府生活環境の保全等に関する条例第81号の5第1項の土地の利用履歴等調査結果報告書【記入例】(PDF形式, 388.53KB)
- 土地所有者の同意書(開発行為)(PDF形式, 73.48KB)
- 土地所有者の同意書(開発行為)(DOC形式, 36.00KB)
様式第23号の8の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者説明(押印不要)を提出してください。 開発行為を行う際はこちらを使用してください。
- 土地所有者の同意書(開発行為以外)(PDF形式, 86.46KB)
- 土地所有者の同意書(開発行為以外)(DOC形式, 41.00KB)
様式第23号の8の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者説明(押印不要)を提出してください。 開発行為以外を行う際はこちらを使用してください。
- 土地所有者への説明(開発行為)(PDF形式, 82.09KB)
- 土地所有者への説明(開発行為)(DOC形式, 25.50KB)
様式第23号の8の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者説明(押印不要)を提出してください。 開発行為を行う際はこちらを使用してください。
- 土地所有者への説明(開発行為以外)(PDF形式, 76.77KB)
- 土地所有者への説明(開発行為以外)(DOC形式, 25.50KB)
様式第23号の8の届出者と土地の所有者が異なる場合は、同意書(押印要)及び土地の所有者説明(押印不要)を提出してください。 開発行為以外を行う際はこちらを使用してください。
- 聞き取り調査票(PDF形式, 77.18KB)
- 聞き取り調査票(DOC形式, 37.00KB)
管理有害物質の使用等について、聞き取り調査を実施した際は、こちらを添付してください。
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(様式第23号の9)大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の5第2項の土壌汚染状況調査結果報告書
- (様式第23号の9)大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の5第2項の土壌汚染状況調査結果報告書(PDF形式, 74.27KB)
調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第23号の9に添付して提出してください。
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様式第23号の10：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の6第1項の土壌汚染状況調査結果報告書
- 様式第23号の10：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の6第1項の土壌汚染状況調査結果報告書(PDF形式, 119.77KB)
調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、様式第23号の10に添付して提出してください。
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様式第23号の11：大阪府生活環境の保全等に関する条例第81条の6第1項ただし書の確認申請書
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様式第23号の13の3：要届出管理区域内における土地の形質の変更届出書
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様式第23号の13の20：指定の申請書
- 様式第23号の13の20：指定の申請書(PDF形式, 72.65KB)
- 様式第23号の13の20：指定の申請書【記入例】(PDF形式, 178.84KB)
調査の結果等の内容につきましては、「土壌汚染状況調査結果報告書の作成・提出等について」に掲載の参考資料を参考に概要書及び報告書を作成し、その他の添付資料とともに様式第23号の13の20に添付して提出してください。
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参考様式
措置完了報告書
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工事終了報告書
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形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書
- 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書(PDF形式, 74.73KB)
- 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書(DOC形式, 43.00KB)
- 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書【記入例】(PDF形式, 152.74KB)
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形質変更時要届出区域における土地の形質変更終了時の計画段階との相違点
- 形質変更時要届出区域における土地の形質変更終了時の計画段階との相違点(PDF形式, 73.65KB)
- 形質変更時要届出区域における土地の形質変更終了時の計画段階との相違点(DOC形式, 49.50KB)
- 形質変更時要届出区域における土地の形質変更終了時の計画段階との相違点【記入例】(PDF形式, 114.19KB)
「形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の終了報告書」を提出する際、土地の形質の変更の計画書に記載されていた計画内容と、実際に行った土地の形質の変更の内容に変更がある場合は、記入例を参考に、その相違点についてにまとめて添付してください。
- CC（クリエイティブコモンズ）ライセンスにおけるCC-BY4.0で提供いたします。
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大阪市 環境局環境管理部環境管理課土壌汚染対策グループ
住所：〒559-0034 大阪市住之江区南港北2-1-10 ATCビルO’s棟南館5階
電話：06-6615-7926
ファックス：06-6615-7949
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