医療法人設立認可申請に関する各種様式

設立認可申請様式　（令和6年12月9日更新）

• 様式1-1　医療法人設立認可申請書（理事3人以上）(XLSX形式, 15.93KB)
• 様式1-2　医療法人設立認可申請書（理事2人）(XLSX形式, 16.12KB)
• 定款(DOCX形式, 30.90KB)
• 参考a　設立総会議事録(DOCX形式, 105.50KB)
• 様式2　設立時の財産目録(XLSX形式, 17.50KB)
• 様式3　設立財産目録の明細書(DOCX形式, 22.37KB)
• 参考b-1　現物拠出財産の価値が相当である旨の証明書（不動産）(DOCX形式, 21.13KB)

  不動産鑑定評価書を添付してください。

• 参考b-2　現物拠出財産の価値が相当である旨の証明書（償却資産）(DOCX形式, 21.08KB)
• 様式4　減価償却計算書(XLSX形式, 40.93KB)
• 様式5-1　設立時の負債内訳書(XLSX形式, 52.57KB)
• 様式5-2　設立時の負債内訳書（リース物件）(XLSX形式, 28.34KB)
• 様式6-1　負債残高証明及び債務引継承認願（負債全額引継）(DOCX形式, 19.52KB)
• 様式6-2　負債残高証明及び債務引継承認願（負債の一部引継）(DOCX形式, 19.70KB)
• 様式6-3　負債残高証明及び債務引承認願（リースに係る負債引継）(DOCX形式, 19.66KB)
• 様式7　リース引継承認願(DOCX形式, 19.01KB)
• 様式8　基金の募集事項等の通知について(DOCX形式, 25.31KB)
• 様式9　基金引受申込書(DOCX形式, 21.33KB)

  残高証明書を添付してください。

• 様式10　基金の割当ての決定について(DOCX形式, 21.26KB)
• 参考c-1　基金拠出契約書（現金及び現物拠出がある場合）(DOCX形式, 26.19KB)
• 参考c-2　基金拠出契約書（現金拠出のみの場合）(DOCX形式, 25.92KB)
• 様式11-1　医療法人の開設する診療所の概要（医科）(XLSX形式, 20.13KB)
• 様式11-2　医療法人の開設する診療所の概要（歯科）(XLSX形式, 20.31KB)
• 様式12　事業計画(DOCX形式, 20.24KB)
• 様式13-1,2,3,4　収支予算書（医科）(XLSX形式, 67.56KB)
• 様式13-1,2,3,4　収支予算書（歯科）(XLSX形式, 67.78KB)
• 様式14　設立者の履歴書(DOCX形式, 25.14KB)

  印鑑登録証明書及び医師・歯科医師免許書（写）を添付してください。

• 様式15　役員就任承諾書(DOCX形式, 20.45KB)
• 様式16　管理者就任承諾書(DOCX形式, 20.52KB)
• 様式17　役員及び社員の名簿(XLSX形式, 21.72KB)
• 参考e-1　不動産賃貸借契約書（案）（設立代表者所有の場合）(DOCX形式, 22.64KB)

  押印・収入印紙は不要です。

• 参考e-2　賃貸借契約書についての覚書(DOCX形式, 19.25KB)

  現行の賃貸借契約書（写）を添付し、双方押印した写しを提出してください。

• 参考f　転貸についての申立書(DOCX形式, 17.27KB)

  不動産所有者と賃貸借契約の貸主が異なる場合提出してください。

• 参考g-1　診療所用不動産賃貸借契約の更新等に係る申立書(DOCX形式, 17.43KB)

  契約期間が10年未満で自動更新規定がない場合提出してください。

• 参考g-2　診療所用不動産賃貸借契約の更新等に係る申立書（定期借家契約）(DOCX形式, 17.59KB)

  定期借家契約の場合提出してください。

• 様式18　設立代表者の原本証明(DOCX形式, 25.74KB)
• 様式19　副本が原本に相違ないことを証明する設立代表者の原本証明(DOCX形式, 21.26KB)

  副本にのみ添付してください。

• 様式20　医療法人設立概要(XLSX形式, 67.88KB)
• 様式21　設立代表者の誓約書(DOCX形式, 24.54KB)
• 仮申請チェック表(XLSX形式, 30.72KB)
• 仮申請審査表(XLSX形式, 51.54KB)
• 本申請チェック表(XLSX形式, 31.15KB)

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