結核関係書類

●結核発生届関係書類

• 結核発生届(PDF形式, 107.46KB)
• 結核発生届(XLSX形式, 23.56KB)
• 結核発生届（入院届付）(PDF形式, 138.82KB)
• 結核発生届（入院届付）(XLSX形式, 26.06KB)
• 結核患者入院届(PDF形式, 96.91KB)
• 結核患者退院届(PDF形式, 165.09KB)

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●公費負担申請書関係書類

• 公費負担申請書（法第37条の2）(XLSX形式, 70.29KB)

  表・裏ありますので、両面ブック印刷お願いします。

• 同意書(PDF形式, 65.21KB)

  37条申請時は必須 37条の2申請時は、個人番号（マイナンバー）を使用する場合のみ必要

• 申立書(PDF形式, 63.17KB)

  申請書を作成し提出しようとした日時が、保健所（保健福祉センター）の閉庁日であった、または開庁時間外の場合にのみ使用。

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●公費負担適用中の手続き関係書類

• 結核患者票・記載事項変更願(PDF形式, 100.25KB)
• 勧告（措置）入院中の患者にかかる診療事項届(PDF形式, 129.80KB)
• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第22条第2項に基づく通知及び結核医療費公費負担の承認解除に関する病状等通知書(PDF形式, 145.40KB)

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●結核療養費・治療材料費関係書類

• 結核医療費請求書(PDF形式, 102.39KB)
• 結核装具購入費請求書(PDF形式, 105.71KB)
• 納品書、受領書、装着証明書(PDF形式, 61.90KB)
• 委任状(PDF形式, 58.48KB)

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●結核指定医療機関申請書関係

• 結核指定医療機関指定申請書(PDF形式, 79.44KB)
• 結核指定医療機関辞退届(PDF形式, 81.27KB)
• 結核指定医療機関変更届(PDF形式, 70.96KB)
• 結核指定医療機関紛失届(PDF形式, 70.34KB)

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●定期健診実施報告書

• 定期健康診断報告書（医療機関・学校・施設）(PDF形式, 141.77KB)

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