請求等関係書類 （介護給付費及び訓練等給付費の請求について）
2022年1月12日
ページ番号：6933
サービス事業者が介護給付費及び訓練等給付費の請求等に使用する様式です。
療養介護医療費請求書
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上限額管理関係
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利用者負担上限管理 (依頼・変更・取消)届出書(XLS形式, 48.50KB)
利用者負担上限管理 (依頼・変更・取消)届出書(PDF形式, 132.10KB)- 利用者負担上限額管理結果票(XLSX形式, 24.80KB)
- 利用者負担上限額管理結果票(PDF形式, 87.12KB)
- 利用者負担上限額管理結果票（複数障がい児用)(XLS形式, 38.50KB)
- 利用者負担上限額管理結果票（複数障がい児用)(PDF形式, 83.30KB)
- 利用者負担額一覧表(XLS形式, 46.50KB)
- 利用者負担額一覧表(PDF形式, 77.77KB)
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契約内容報告書
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- 契約内容（障がい福祉サービス受給者証記載事項）報告書(XLS形式, 35.00KB)
- 契約内容（障がい福祉サービス受給者証記載事項）報告書(PDF形式, 55.79KB)
- 契約内容（通所受給者証記載事項）報告書【障がい児通所支援】(XLS形式, 47.50KB)
- 契約内容（通所受給者証記載事項）報告書【障がい児通所支援】(PDF形式, 60.55KB)
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電話: 06-6208-7986 ファックス: 06-6202-6962
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