ページの先頭です

介護保険負担限度額認定申請書

2019年5月23日

ページ番号:98704

 介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)に入院または入所した場合や短期入所サービス(ショートステイ)を利用した場合、食費・居住費(滞在費・宿泊費)については利用者負担が発生しますが、市民税非課税世帯の低所得者の方についてはサービス利用が困難とならないように1日あたりの負担限度額を設定し、施設に対しては負担上限額までを支払い、超えた額は利用者に代わって大阪市が施設に直接支払うことにより負担を軽減します。
 次の表の利用者負担段階1・2・3段階に該当する被保険者の方は、サービス利用の際は事前にお住まいの各区保健福祉センター保健福祉・福祉担当(介護保険グループ)へ申請していただくことにより「負担限度額認定証」をお渡しいたしますので、サービス利用前に施設へ提示してください。

対象者

次の用件のいずれにも該当する方

(1)配偶者の所得の勘案

申請された被保険者と同一の世帯に属さない配偶者についても、市町村民税非課税であること。(世帯分離をしている場合や事実婚も含みます。)

(2)預貯金等の勘案

預貯金等の資産が単身で1000万円、夫婦で2000万円以下であること。なお、預貯金等の範囲とは、

  • 預貯金(普通・定期)
  • 有価証券(株式・国債・地方債・社債など)
  • 金や銀など購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属
  • 投資信託
  • タンス預金
  • 負債(借入金・住宅ローンなど)

となっています。なお、負債については、資産の合計額から控除する取り扱いとなります。

※生活保護受給者については第一段階となります。

 


利用者負担段階区分
                       利 用 者 負 担 段 階
  第4段階第1段階~第3段階以外の方(世帯課税)
  第3段階世帯全員が市町村民税非課税で、第2段階以外の方
  第2段階

世帯全員が市町村民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額(遺族年金、障がい年金など)の合計金額が80万円以下の方

  第1段階・老齢福祉年金受給者で世帯全員が市町村民税非課税の方                 ・生活保護受給者
利用者負担段階と負担限度額(1日あたり)
利用者    負担段階                        負 担 限 度 額(日額)
  食費                  居   住   費
      ユニット型     従来型個室       多床室
   個室個室的多床室特養       特養ショート左記以外特養        特養ショート左記以外
第4段階 世帯課税で対象外となり負担限度額なし(施設との契約額を支払うこととなります。)
基準費用額1,380円1,970円1,640円1,150円1,640円840円370円
第3段階650円1,310円1,310円820円1,310円370円370円
第2段階390円820円490円420円490円370円370円
第1段階300円820円490円320円490円0円0円

表中の基準費用額から負担限度額を差し引いた分が、「特定入所者介護(介護予防)サービス費」として、大阪市から施設へ支払われます。

手続きに必要な提出書類

被保険者証、介護保険負担限度額認定申請書、収入等申告書(申請書の裏面)、同意書、必要に応じて表2に記載の書類。

※平成28年1月より、マイナンバーの記入と提示が必要になります。
手続き時のマイナンバーの確認と窓口に来られた方の本人確認については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)を利用する申請書等の手続きについて」をご確認ください。

表2 添付書類(必要に応じて添付)
申告する項目必要となる添付書類
世帯分離している配偶者等の課税状況配偶者の税証明
非課税年金の受給状況年金振込通知書等の写し(年金収入額と基礎年金番号がわかる書類)
本人及び配偶者の資産状況金融機関等への残高証明のための同意書(上記記載の同意書)
 預貯金(普通・定期)通帳の写し(インターネットバンクの場合はウェブサイトの写しでも可)銀行名・支店・口座番号・口座名義人・残高が分かるようにしてください。
有価証券(株式・国債・地方債・社債など)証券会社や銀行の口座残高の写し
金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属購入先の銀行等の口座残高の写し
投資信託銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し
タンス預金(現金)自己申告
負債(借入金・住宅ローンなど)借用証書等

課税層特例措置について

利用者負担段階第4段階(市町村民税課税層)であっても、次の要件を満たす場合は特例減額(利用者負担段階を第3段階に変更する)措置が受けられます。

対象者(次の要件を全て満たす者)

  1. その属する世帯(世帯分離している配偶者も含む。以下同じ。)の構成員の数が2以上であること。
  2. 介護保険施設に入所し、利用者負担第4段階の居住費・食費の負担を行うこと。
  3. 世帯の年間収入(世帯分離している配偶者の収入を含む)から、施設の利用者負担(介護保険負担割合証記載の自己負担額、居住費、食費)の見込額を除いた額が80万円以下となること。
  4. 世帯の現金、預貯金等の額が450万円以下であること。
  5. 世帯が居住の用に供する以外に資産を所有していないこと。
  6. 介護保険料を滞納していないこと。

詳細については、お住まいの区の区役所の介護保険担当までご相談ください。

申請書提出窓口

注意事項

  • 介護保険施設の所在地及び名称欄は、ショートステイの場合は記入不要です。申請者は、被保険者本人の名前を記入し押印して提出してください。
  • 申請後、利用者負担段階の第1・第2・第3に該当する方には「介護保険負担限度額認定証」をお渡ししますので、ご利用前に施設へ提示してください。提示のない場合、減額を受けることができませんのでご注意ください。

探している情報が見つからない

このページの作成者・問合せ先

大阪市 福祉局高齢者施策部介護保険課保険給付グループ

住所:〒530-8201 大阪市北区中之島1丁目3番20号(大阪市役所2階)

電話:06-6208-8033

ファックス:06-6202-6964

メール送信フォーム

このページへの別ルート

表示