介護保険負担限度額認定申請書

　介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）に入院または入所した場合や短期入所サービス（ショートステイ）を利用した場合、食費・居住費（滞在費・宿泊費）については利用者負担が発生しますが、市民税非課税世帯の低所得者の方についてはサービス利用が困難とならないように1日あたりの負担限度額を設定し、施設に対しては負担上限額までを支払い、超えた額は利用者に代わって大阪市が施設に直接支払うことにより負担を軽減します。
　次の表の利用者負担段階1・2・3段階に該当する被保険者の方は、サービス利用の際は事前にお住まいの各区保健福祉センター保健福祉・福祉担当（介護保険担当）へ申請していただくことにより「負担限度額認定証」をお渡しいたしますので、サービス利用前に施設へ提示してください。

次の要件のいずれにも該当する方

（1）全ての世帯員及び配偶者が市町村民税非課税

　配偶者の所得については、申請された被保険者と同一の世帯に属さない配偶者についても、市町村民税非課税であること。（世帯分離をしている場合や事実婚も含みます。）　

（2）預貯金額等が一定額以下

　預貯金額等については、利用者負担段階により金額が定められております。　【表1】でご確認ください。

　預貯金額等について

• 預貯金（普通・定期）
• 有価証券（株式・国債・地方債・社債など）
• 金や銀(積み立て購入を含む。）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属
• 投資信託
• 現金

　なお、負債（借入金・住宅ローンなど）については、資産の合計額から控除する取り扱いとなります。

※預貯金額等に含まれないものについては、生命保険、自動車、腕時計、宝石などの時価評価額の把握が難しい貴金属、絵画、骨董品、家財などがあります。

※生活保護受給者については第一段階となります。

※第2号被保険者の預貯金額等については、利用者負担段階に関わらず単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下となります。

　被保険者証、介護保険負担限度額認定申請書、収入等申告書（申請書の裏面）、同意書、必要に応じて【表2】に記載の書類。

※成年後見人や保佐人などの場合は、成年後見人等であることが分かる登記事項証明書などの写しも併せて必要です。

※平成28年1月より、マイナンバーの記入と提示が必要になります。
手続き時のマイナンバーの確認と窓口に来られた方の本人確認については、「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）を利用する申請書等の手続きについて」をご確認ください。

※申請書などについては、押印の見直しを行いました。

令和6年11月18日以降提出分より、今までの郵送、窓口での書面申請に加え、行政オンラインシステムでの電子申請も可能になります。

行政オンラインシステムでの受付は本人申請のみとなります。

詳細に関しては大阪市行政オンラインシステムでご確認ください。

• 介護保険施設の所在地及び名称欄は、ショートステイの場合は記入不要です。申請者は、被保険者本人の名前を記入し提出してください。
• 申請後、利用者負担段階の第1・第2・第3に該当する方には、申請日の属する月の初日から効力を有する「介護保険負担限度額認定証」をお渡ししますので、ご利用前に施設へ提示してください。提示のない場合、減額を受けることができませんのでご注意ください。
• 不正受給した場合には、それまでに受けた給付額に加え、最大2倍の加算金（給付額と併せ最大3倍の額）を納付していただく場合があります。

　利用者負担段階第4段階（市町村民税課税層）であっても、次の要件を満たす場合は特例減額（利用者負担段階を第3段階②に変更する）措置が受けられます。

対象者（次の要件を全て満たす者）

1. その属する世帯（世帯分離している配偶者も含む。以下同じ。）の構成員の数が2以上であること。
2. 介護保険施設に入所し、利用者負担第4段階の居住費・食費の負担を行うこと。
3. 世帯の年間収入（世帯分離している配偶者の収入を含む）から、施設の利用者負担（介護保険負担割合証記載の自己負担額、居住費、食費）の見込額を除いた額が80万9千円以下となること。
4. 世帯の現金、預貯金等の額が450万円以下であること。
5. 世帯が居住の用に供する以外に資産を所有していないこと。
6. 介護保険料を滞納していないこと。

　詳細については、お住まいの区の区役所の介護保険担当までご相談ください。

　お住まいの各区保健福祉センター保健福祉・福祉担当（介護保険グループ）