小児慢性特定疾病医療費の助成

▼概要・内容　▼1　小児慢性特定疾病医療費助成の申請について　▼2　指定医療機関について　▼3　指定医について　▼4　自己負担上限月額を超えて医療費の支払をした場合　▼5　他の医療費助成制度との併用について　▼6　リンク

　令和6年4月1日から小児慢性特定疾病におけるヒト成長ホルモン治療の基準が廃止されます。詳細は、厚生労働省からの周知チラシをご覧ください。

　令和5年10月1日から医療費助成制度が変わり、助成の開始日が申請日から「疾病の状態の程度を満たしていることを診断した日等」へ前倒し可能になります。遡り期間は原則として申請日から1か月です。ただし医療意見書の受領に時間を要した、または症状の悪化等により申請書類の準備や提出に時間を要したなど、診断年月日から1か月以内に申請を行わなかったことについてやむを得ない理由があるときは、最長3か月となります。詳細は厚生労働省からのお知らせをご覧ください。

・令和4年7月1日以降に交付される受給者証から、「全国の指定小児慢性特定疾病医療機関」と記載されたものに順次切り替わります（個別の指定医療機関名は記載されません）。

・令和4年7月1日以降、指定医療機関の追加・変更の申請は不要となります。

・現在お持ちの受給者証（個別の指定医療機関名が記載されているもの）についても、令和4年7月1日以降は、受診する医療機関が「指定小児慢性特定疾病医療機関」として指定を受けていれば、受給者証に記載のない医療機関であっても、有効期間内はご使用いただけます。

小児慢性特定疾病医療費の助成について、質問形式で制度等の説明を掲載しています。

　児童福祉法に基づき、厚生労働大臣が定める小児慢性特定疾病にかかっている児童等について、健全育成の観点から、患児家庭の医療費の負担軽減を図るため、医療費の自己負担分の一部を公費により助成します。

(1) 大阪市に居住する18歳未満の児童で、「厚生労働大臣が定める小児慢性特定疾病及び当該疾病ごとに厚生労働大臣が定める疾病の状態の程度」に該当する方。

(2) 18歳到達時点で(1)の状態にあり、かつ、本事業の認定を受けている方のうち、18歳到達後も引き続き治療が必要と認められる場合には、20歳未満の方。　（18歳到達後の新規申請は原則受け付けられません。）

対象となるのは788疾病、それぞれの疾病について状態の程度を満たしている必要があります。

小児慢性特定疾病情報センターにも情報が掲載されています。（小児慢性特定疾病情報センター（外部サイト））

　医療保険における世帯の市町村民税（所得割）の課税額等により、自己負担上限月額を定めます。

　医療費助成の有効期間は原則、1年間です。（期間内に20歳に到達する場合はその前日までとなります。）

　現在、医療受給者証をお持ちの方で、引き続き治療を要する場合は、必ず有効期間内に更新申請の手続きをしてください。

　18歳に達している方は、連続した認定期間である場合は20歳になる前日まで助成の延長を認められています。

申請者及び申請する自治体については、次のとおりです。

1　申請者について

　・医療費助成を受けようとする児童（18歳未満）の保護者

　・18歳到達時点で医療費助成の認定を受けている患者本人（※）

　（※）受診者本人による手続きが難しく、ご家族等が申請者として申請される場合は「委任状」が必要となります（法定代理人が申請する場合は「委任状」は不要）。

2　申請する自治体について

原則、申請者の居住する自治体（都道府県もしくは政令市・中核市）に申請してください。

◎初めて申請する方、大阪市外から転入の方（※）、受給者証を持っているが有効期間内に更新の手続きをされなかった方は、新規申請となります。

◎既に受給者証をお持ちの場合で、有効期間内に更新の手続きをされる方は更新申請となります。

　次の必要書類を準備していただき、お住まいの区保健福祉センターに申請してください。（ただし、更新申請で保険証に変更がない場合は「（保険者へ高額療養費の所得区分照会のための）同意書及び同意書の裏面に記載された必要書類」は不要です。）

• 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
• 小児慢性特定疾病医療意見書（意見書の様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページからダウンロードしてください。ページ上部の「対象疾病」から検索してください。）
• 小児慢性特定疾病医療意見書別紙（「小児慢性特定疾病医療意見書」と一緒に指定医の方へ渡していただき、必要な方のみ提出してください。）
• 世帯調書
• 健康保険証の写し（※下表「健康保険証の写し及び市民税額等の課税状況を確認する必要がある方」を確認）
• 受診者と同一の医療保険加入者の市民税課税状況の確認できる書類（※下表「健康保険証の写しおよび市民税額等の課税状況を確認する必要がある方」を確認）

※1　16歳未満で、他の方に扶養されていることが明らかな方の分は省略できます。

※2　受診者の健康保険証に被保険者名が記載されている場合は、被保険者分は省略できます。

　上記対象者の市民税額等の確認については、市民税課税台帳等関係公簿の閲覧により確認を行いますので、基本的に提出書類はありません。次に該当する方のみ、必要書類を提出してください。
＊市民税非課税世帯の方については、世帯調書裏面の「収入等に係る申立書（市民税非課税）」及び「障がい年金・遺族年金・特別児童扶養手当・特別障がい者手当・障がい児福祉手当等の受給が確認できる証書または振込通知書等」が必要になります。
＊生活保護法の被保護世帯の方は、「生活保護適用証明書」又は「生活保護の決定通知書」が必要になります。
＊市民税課税状況について、本年1月1日現在（1～6月にあっては前年の1月1日現在）大阪市内に在住されていない方は、マイナンバー制度による情報連携の対象となります。（マイナンバーの確認ができない場合は、当時の居住地から市町村民税課税証明書等を取り寄せていただく必要があります。）

• （高額療養費の適用区分に関する）同意書及び同意書の裏面に記載された必要書類
• 療養生活に関するおたずね（新規申請者用／更新申請者用）

＜重症患者の申請をする場合＞

「重症患者認定申請書」裏面の重症患者認定基準を満たす場合のみ該当し、認定された場合は自己負担上限額の特例対象となります。

• 重症患者認定申請書
• 小児慢性特定疾病医療意見書別紙（重症患者認定意見欄に指定医の記載があるもの）

＜人工呼吸器等装着の申請をする場合＞

「小児慢性特定疾病医療意見書別紙」の人工呼吸器等装着者申請時添付書類に指定医の記載がある場合のみ該当し、認定された場合は自己負担上限額の特例対象となります。

• 小児慢性特定疾病医療意見書別紙（人工呼吸器等装着者申請時添付書類に指定医の記載があるもの）

＜世帯内按分特例に該当する場合＞　

今回申請する受診者と同じ世帯内（同じ医療保険の加入者）で、既に指定難病または小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている方、もしくは申請中の方がいる場合は自己負担額を按分し負担が増えないよう、世帯として自己負担額を定めます。

• （該当する他の受診者の）受給者証の写し

＜高額かつ長期に治療を要する場合＞　

本制度の支給認定を受けている期間において、認定を受けている疾病にかかる総医療費が5万円を超える月が年間6回ある場合は、自己負担上限額の特例対象となります。

算定対象期間は、申請を行った日の属する月以前の12ケ月（例）令和4年4月申請であれば、令和3年5月～令和4年4月

• 上限額管理票の写し
• 各月（6回分）の医療費の領収書の写し(上限額管理票の写しで金額確認できる場合は不要）

　他の自治体で発行された医療受給者証を有しており、その有効期間内に転入し申請する場合に限り他の自治体で認定された疾病名および有効期間を引き継ぎます。

　この場合、新規申請に必要な書類の内、「小児慢性特定疾病医療意見書」「小児慢性特定疾病医療意見書別紙」は省略できます。

　他の自治体で発行された医療受給者証の有効期間内に手続きをされなかった場合は、新規申請に必要な書類を全て提出してください。

　また、18歳以上の市外からの転入者の場合、他の自治体の医療受給者証を有し、その有効期間内の転入の場合のみ申請可能となりますので、速やかに申請してください。　　

◎医療受給者証の記載内容に変更がある場合・・・

　受診者の氏名、住所、疾病名、受診者の加入医療保険等に変更がある場合。

◎自己負担上限月額の変更となる場合・・・

　重症患者認定基準に該当するようになった場合や人工呼吸器等を装着するようになった場合、受診者と同じ医療保険加入の世帯員に変更が生じた場合、受診者と同じ医療保険加入者が新たに指定難病や小児慢性特定疾病の助成を受給する場合等。適用は申請日の翌月1日（申請日が、その月の初日である場合は申請日）からとなります。

◎受給者証を紛失した際の再交付の場合・・・

　申請日時点において、有効な受給者証を再発行します。

　次の変更届等を、お住まいの区保健福祉センターに提出してください。

• 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（「受診者」「申請者氏名」欄のみ記載してください。）
• 既に交付されている小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
• 小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届（変更のある該当項目について記入し、用紙右欄の必要書類をご用意ください。）

◎平成28年1月から、マイナンバーの利用開始にともない、申請書等へのマイナンバーの記入や申請者のマイナンバーや身元を確認する書類の提示が必要です。確認に必要な書類は、次のとおりです。

　医療意見書については、疾病名ごとに様式が定められています。

　医療受給者証の有効期間満了日が近づいてきた方につきましては、保健所から更新申請のご案内を送付しますが、医療意見書は同封しておりませんので、申請される疾病名を医師に確認の上、小児慢性特定疾病情報センターのホームページから取得し、案内に同封しております「医療意見書別紙」と一緒に、指定医の方へ記載を依頼してください。（重症患者認定基準を満たす方や人工呼吸器等装着をされている方については、医療意見書別紙への医師の記載が必要となります。）

　小児慢性特定疾病情報センター（外部サイト）　（ページ上部の「対象疾病」から検索してください。）

　医療費助成の支給対象となる医療機関等（病院、診療所、薬局及び訪問看護ステーション等）は、あらかじめ都道府県知事（政令・中核市においていは当該市長）が指定した指定医療機関等に限定されています。

　原則として、指定外の医療機関等で受療した際の医療費については助成の対象となりませんのでご注意ください。

　指定の都度、随時ホームページで公表します。（本市以外に所在する医療機関等については、各所在地の自治体（都道府県・政令市・中核市）において指定、公表されます。）

　指定医療機関の指定申請に関する詳細情報

　医療意見書を記載することができるのは、あらかじめ都道府県知事（政令市・中核市においては当該市長）が指定した指定医に限定されます。

※医療意見書を主に記載する医療機関が所在する自治体（政令市・中核市の場合は当該市、これら以外の場合は都道府県）のホームページで公表されています。

　指定の都度、随時ホームページで公表します。

　毎月の自己負担額については、自己負担上限額管理票によって各自管理していただきますが、受給者証の申請中に受診した治療費（保険適用分）が受給者証交付後に医療機関で清算できない場合や、緊急時やむをえない場合等に指定医療機関でない医療機関等において、医療受給者証を適用せず上限額を超えた額を医療機関等に対して支払った場合、大阪市において内容確認の上、月額自己負担上限額を超えて負担した額について大阪市から支給します。

※大阪市小児慢性特定疾病医療費助成制度で返金できる金額は、高額療養費までの金額です。医療機関等に支払った金額が高額療養費を超える場合は、加入されている健康保険に別途ご申請ください。

※こども医療費助成制度や重度障がい者医療費助成制度等、他の医療費助成制度を使用して、既に清算を済ませた医療費については、小児慢性特定疾病医療助成制度の対象とはならず、返金はできませんので、ご注意ください。

次の書類を大阪市保健所に送付していただくか、お住まいの区保健福祉センターに提出してください。

• 小児慢性特定疾病医療費償還払い申請書
• （記載のある場合）対象月の上限額管理票の写し
• 対象月に小児慢性特定疾病医療費として支払った領収書または医療費証明書

　国の制度である小児慢性特定疾病医療費助成制度と、地方自治体の制度であるこども医療費助成制度、重度障がい者医療費助成制度やひとり親家庭医療費助成制度（以下、「地方単独制度」という。）では、国の制度である小児慢性特定疾病医療費助成制度が優先適用されます。

　制度の適正な運用のため、小児慢性特定疾病医療受給者証と地方単独制度の医療証をお持ちの方は、医療機関窓口にて必ず両方の医療証を提示してください。

　各制度の給付関係は次のとおりです。小児慢性特定疾病医療受給者証を提示することで、2日目の患者負担（500円）が不要となる場合があります。（必ずなるわけではありません。）

・厚生労働省（児童部会小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会）（外部サイト）

・小児慢性特定疾病情報センター（外部サイト）