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保育事故防止に向けた取組について

2026年3月4日

ページ番号:526188

~誤嚥事故再発防止の提言を受けて~

 本市では、令和2年2月に認可保育所において、給食中の食物誤嚥による死亡事故が発生しました。

 この事故について、「こども・子育て支援会議 教育・保育施設等事故検証部会」において事故の検証を行い、令和3年1月14日に事故の検証報告に加えて、「日常にあるリスクを見つけ、対策を講じることが『保育の質の向上』につながる」として、再発防止策に関する5つの提言を受けました。

  ・一人一人の子どもの発達に応じた保育の重要性

  ・給食管理体制の確保と子どもの発達に応じた食事の提供

  ・職員一人一人の危機管理意識の向上

  ・保育の質の向上に向けた組織的な取組の強化

  ・保育の質の向上につなげるための大阪市の支援強化等

 この事故を真摯に受け止め、再発防止に向けて保育者一人一人に届く実効性のある取組を実施します。

1 誤嚥事故防止の普及啓発について

 事故報告書の周知

   市内のすべての保育所等へ市長の要請文とともに事故報告書を送付しました。

 誤嚥事故防止の啓発

  保育所等へ「食べ物による誤嚥窒息を防ぐための留意事項」を配付し、継続して啓発及び指導を行います。

食べ物による誤嚥窒息を防ぐための留意事項

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2 施設指導監査項目の追加について

 離乳食の進め方や誤嚥防止等に関する確認項目

   施設指導監査(年1回実施)の際、保護者との情報連携及び職員間の情報共有に関する記録の有無、事故防止に関するマニュアルに基づいた研修及びシミュレーション訓練の実施状況等について確認します。

3 給食に関する手引き等の改訂及び配付について

 誤嚥事故防止の留意点等

   「特定教育・保育施設等における「食」のマニュアル」及び「離乳の進め方」に援助のポイントや事故事例等を記載するなど事故防止の啓発を行います。

 調査票等の様式の追加

   保護者へ離乳食の情報を聞きとるための「調査票(チェックリスト)」等を作成し、各施設で活用できるよう「離乳の進め方」及び「特定教育・保育施設等における給食及び食育について」に掲載しています。

4 事故防止巡回指導の体制強化について

 事前通告なしの施設巡回を実施(年1回以上)

   重大事故が起こりやすい場面(睡眠中、プール・水遊び中、食事中)について、保育状況等に応じた助言及び指導を行います。

 施設へ再訪及び改善内容の確認

   施設巡回の際、指導項目が多かった施設へ事前通告なしに再訪し、改善されたことが確認できるまで巡回指導を実施します。

5 保育の質の向上につなげるための仕組みづくりについて

 施設長向け研修会の実施

   事故検証部会委員による施設長向け研修会を開催しました。

 マニュアル説明会の実施

   本市が発行している「事故防止及び事故発生時対応マニュアル「みまもり」」の内容について、新規開設施設向け説明会を開催しています。

 園内研修支援(出前ミニ講座)の実施

   職員一人一人の危機管理意識の向上を図るため、研修を希望する施設へ出向き、次のテーマの講座を実施しています。

     ・事故防止(本市が発行する「事故防止及び事故発生時対応マニュアル「みまもり」」を活用)

     ・食物アレルギー(本市が発行する「特定教育・保育施設等における食物アレルギー対応の手引き」を活用)

6 国への提案及び要望について

 安全・安心な保育環境を確保するための制度整備や財源措置

   職員の配置基準の見直し、福祉サービス第三者評価の受審の義務化等にむけた制度整備及び普通救命講習等の受講義務付け・財政措置を提案・要望しています。




事故防止に向けた事故報告様式等について

  施設において、保育事故を防止するための各種様式や事故等が発生した場合の報告様式については、本市ホームページ「保育事故防止にむけて、啓発用ポスター・事故防止及ぶ事故発生時対応マニュアル及び各種参考様式等をご活用ください」の内容をご確認ください。

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このページの作成者・問合せ先

大阪市こども青少年局幼保施策部幼保企画課 指導・監査グループ
住所: 〒530-0046 大阪市北区菅原町10番25号 ジーニス大阪イースト棟1階
電話: 06-6361-0752 ファックス: 06-6361-0763