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保育事故防止に向けた今後の取組について

2023年5月26日

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誤嚥事故再発防止の提言を受けて

 本市では、令和2年2月に認可保育所において、給食中の食物誤嚥による死亡事故別ウィンドウで開くが発生しました。

 この事故について、「こども・子育て支援会議 教育・保育施設等事故検証部会」において事故の検証を行い、令和3年1月14日(木曜日)に事故の検証報告とともに再発防止策の提言を受けました。

 事故検証部会からは「日常にあるリスクを見つけ、対策を講じることが『保育の質の向上』につながる」として、「一人一人の子どもの発達に応じた保育の重要性」をはじめとして、「給食管理体制の確保と子どもの発達に応じた食事の提供」や「職員一人一人の危機管理意識の向上」、「保育の質の向上に向けた組織的な取組の強化」、「保育の質の向上につなげるための大阪市の支援強化等」の5つの提言を受けました。この事故を真摯に受け止め、再発防止に向けて保育者一人一人に届く実効性のある取組を実施します。

1 誤嚥事故防止の普及・啓発

施設へ事故報告書を周知 【令和3年1月15日(金曜日)送付済】

 市内のすべての保育所等へ市長からの要請文を加えて事故報告書を送付しました。

施設へ誤嚥事故防止の啓発【継続】

 「食べ物による誤嚥窒息を防ぐための留意事項」を配付し啓発・指導を行います。

家庭への啓発用ビラの作成・配布 【新規】

 乳幼児は嚥下機能が未発達であり、食品による14歳以下の窒息事故の約8割が4歳以下で発生していることから、家庭へも啓発を行います。

2 施設指導監査(年1回)項目の追加

離乳食の進め方や誤嚥防止等に関する確認項目を追加 【拡充】

 保護者との情報連携及び職員間の情報共有に関する記録の有無、事故防止に関するマニュアルに基づいた研修及びシミュレーション訓練の実施状況等について確認します。

3 給食に関する手引き等の改訂・配付(令和3年6月予定)

誤嚥事故防止の留意点等を追加 【拡充】

 「乳幼児の保育施設における『食』のマニュアル」・「離乳の進め方」に、援助のポイントや事故事例などを記載します。

様式等に追加 【拡充】

 離乳食の情報を保護者に聴きとるための「調査票」(チェックリスト)などを新たに作成します。

4 事故防止巡回指導の体制強化

施設への事前通告なしの巡回を継続(年1回以上)

 重大事故の起こりやすい場面の保育状況に応じて助言・指導を行います。

課題施設への再訪及び改善の確認 【拡充】

 助言・指導を多く行った施設へは事前通告なしに再訪し、改善を確認するまで巡回します。

5 保育の質の向上につなげるための仕組みづくり

事故を踏まえた研修の実施 【実施済】

 検証部会委員による施設長向け研修を実施(令和3年2月1日(月曜日) 東成区民センター小ホール)しました。

新規開設施設へマニュアル説明会の継続

 本市が発行している事故防止及び事故発生時対応マニュアル「みまもり」の内容を説明します。

園内研修の支援(出前ミニ講座の実施)【新規】

 希望する施設に出向き、本市が発行している事故防止及び事故発生時対応マニュアル「みまもり」を活用し、ミニ講座を実施します。実際に子どもとかかわる保育者等へ直接レクチャーを行い、職員一人一人の危機管理意識の向上を図ります。

事故防止及び事故発生時対応マニュアル ー基礎編ー

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6 国への提案・要望

安全・安心な保育環境確保のための、制度整備や財政措置

 国に対し、職員の配置基準の見直し、福祉サービス第三者評価受審の義務化等に向けた制度整備や財政措置を提案・要望します。

事故防止に向けた各種参考様式及び事故報告の様式

  施設において、保育事故を防止するための各種参考様式や、事故等が発生した場合の事故報告の様式については、こちらの内容をご確認ください。

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大阪市こども青少年局幼保施策部幼保企画課 指導・監査グループ

住所: 〒530-0046 大阪市北区菅原町10番25号 ジーニス大阪イースト棟1階

電話: 06-6361-0752 ファックス: 06-6361-0763