薬局等、医薬品販売業（店舗販売業）、医療機器販売業・貸与業の様式（申請・届出書類）等

2025年2月1日

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薬局、薬局製造販売医薬品製造販売業・製造業に係る各種申請・届出等について
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医薬品販売業（店舗販売業）に係る各種申請・届出等について
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医療機器販売業・貸与業に係る各種申請・届出等について
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<ご注意>
　行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反になりますので、ご注意ください。

医薬品医療機器等法様式
1	薬局開設許可申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第一）
2	許可証書換え交付申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第三）
3	許可証再交付申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第四）
4	薬局開設許可更新申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第五）
5	変更届書（医薬品医療機器等法施行規則様式第六）
6	取扱処方箋数届書（医薬品医療機器等法施行規則様式第七）
7	休止・廃止・再開届書（医薬品医療機器等法施行規則様式第八）
8	薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第九）
9	薬局製造販売医薬品製造業許可申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第十二）
10	薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第二十二）
11	店舗販売業許可申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第七十六）
12	店舗販売業許可更新申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第七十八）
13	高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第八十七）
14	管理医療機器販売業・貸与業届出書（医薬品医療機器等法施行規則様式第八十八）
15	高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（医薬品医療機器等法施行規則様式第九十）
16	業務従事証明書（様式33号）
17	実務従事証明書（様式34号）
18	業務従事確認書（様式35号）
19	実務従事確認書（様式36号）
20	資格者一覧表（文例1）
21	資格者一覧表（変更）（文例2）
22	申請者の診断書（文例4）
23	薬剤師・登録販売者等の使用関係証書（文例5）
24	法人役員を管理者とする場合の誓約書（文例6）
25	勤務表（文例7）
26	特定販売に関する書類（文例8）
27	健康サポート薬局届出書添付書類一覧（文例9）
28	紛失理由書（文例11）
29	被業務（実務）経験証明者に係る勤務状況報告書（文例12-1）
30	被業務（実務）経験確認者に係る勤務状況報告書（文例12-2）
31	薬剤師不在時の対応についてのチェックリスト（文例13）
32	法人の組織図（文例14）
33	期限付き営業リスト：特定管理医療機器（文例15-1）
34	期限付き営業リスト：特定管理医療機器以外（文例15-2）
35	調剤業務一部委託事業確認依頼書
36	調剤業務一部委託事業確認変更届書
37	調剤業務一部委託事業廃止届書

医薬品医療機器等法に係る様式等

医薬品医療機器等法様式

（1）薬局開設許可申請書

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