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薬局等、医薬品販売業(店舗販売業)、医療機器販売業・貸与業の様式(申請・届出書類)等

2025年7月3日

ページ番号:630247

<ご注意>
 行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反になりますので、ご注意ください。

医薬品医療機器等法様式
1 薬局開設許可申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第一)
2 許可証書換え交付申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第三)
3 許可証再交付申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第四)
4 薬局開設許可更新申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第五)
5 変更届書(医薬品医療機器等法施行規則様式第六)
6 取扱処方箋数届書(医薬品医療機器等法施行規則様式第七)
7 休止・廃止・再開届書(医薬品医療機器等法施行規則様式第八)
8 薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第九) 
9 薬局製造販売医薬品製造業許可申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第十二)
10 薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第二十二) 
11 店舗販売業許可申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第七十六) 
12 店舗販売業許可更新申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第七十八)
13 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第八十七)
14 管理医療機器販売業・貸与業届出書(医薬品医療機器等法施行規則様式第八十八)
15 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(医薬品医療機器等法施行規則様式第九十)
16 業務従事証明書(様式33号) 
17 実務従事証明書(様式34号) 
18 業務従事確認書(様式35号) 
19 実務従事確認書(様式36号)
20 資格者一覧表(文例1) 
21 資格者一覧表(変更)(文例2)
22 申請者の診断書(文例4)
23 薬剤師・登録販売者等の使用関係証書(文例5) 
24 法人役員を管理者とする場合の誓約書(文例6) 
25 勤務表(文例7)
26 特定販売に関する書類(文例8) 
27 健康サポート薬局届出書添付書類一覧(文例9) 
28 紛失理由書(文例11)
29 被業務(実務)経験証明者に係る勤務状況報告書(文例12-1)
30 被業務(実務)経験確認者に係る勤務状況報告書(文例12-2) 
31 薬剤師不在時の対応についてのチェックリスト(文例13) 
32 法人の組織図(文例14) 
33 期限付き営業リスト:特定管理医療機器(文例15-1) 
34 期限付き営業リスト:特定管理医療機器以外(文例15-2)
35 調剤業務一部委託事業確認依頼書
36 調剤業務一部委託事業確認変更届書
37 調剤業務一部委託事業廃止届書 
38申請書等(写・控)交付願(文例4)

医薬品医療機器等法に係る様式等

医薬品医療機器等法様式

(1)薬局開設許可申請書

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(4)薬局開設許可更新申請書

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(8)薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書

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(9)薬局製造販売医薬品製造業許可申請書

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(11)店舗販売業許可申請書

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(12)店舗販売業許可更新申請書

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(13)高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書

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(15)高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書

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(38)申請書等(写・控)交付願

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大阪市 健康局生活衛生部生活衛生課薬務指導グループ

住所:〒530-8201 大阪市北区中之島1丁目3番20号(大阪市役所2階)

電話:06-6208-9986

ファックス:06-6202-6967

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