介護保険に関する申請書など
2019年1月7日
ページ番号：279597
認定関係
◆認定関係
1.介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式, 198.52KB)（必ず両面印刷してご利用ください）
- 2.【記入例】介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式, 363.88KB)
- 3.介護保険被保険者証紛失届出書(PDF形式, 73.98KB)
- 4.介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書(PDF形式, 60.02KB)
- 5.要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 185.71KB)
- 6.【記入例】要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 133.28KB)
CC（クリエイティブコモンズ）ライセンス
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給付関係
◆居宅（介護予防）サービス計画関係
- 11.居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書《旨の届出》(PDF形式, 160.40KB)
- 12.居宅（介護予防）サービス計画作成依頼取下書(PDF形式, 79.96KB)
- 13.介護保険居宅介護サービス支給申請書(PDF形式, 97.20KB)
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◆過誤申立関係
- 14.過誤申立書の提出について（説明）(PDF形式, 305.12KB)
- 15.介護給付費過誤申立書（通常）(PDF形式, 62.40KB)
- 16.介護給付費過誤申立書（同月）(PDF形式, 61.96KB)
- 17.介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書（通常）(PDF形式, 64.56KB)
- 18.介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書（同月）(PDF形式, 64.49KB)
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◆負担限度額認定関係
- 19.介護保険負担限度額認定申請書（裏面は収入等申告書）(PDF形式, 174.04KB)
（必ず両面印刷してご利用ください）
- 20.【記入例】介護保険負担限度額認定申請書（裏面は収入等申告書）(PDF形式, 242.32KB)
- 21.同意書（介護保険負担限度額認定申請）(PDF形式, 246.13KB)
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◆高額介護サービス費関係
- 22.介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書(PDF形式, 122.66KB)
- 23.委任状（高額介護（介護予防）サービス費支給申請書の提出）(PDF形式, 66.15KB)
- 24.委任状（高額介護（介護予防）サービス費支給の申請及び受領）(PDF形式, 75.28KB)
- 25.口座振替申出書（介護保険給付費）(PDF形式, 88.27KB)
- 26.口座振替変更申出書（介護保険給付費）(PDF形式, 93.07KB)
- 27.介護保険給付費等調整申出書(PDF形式, 92.43KB)
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◆介護保険高額介護サービス費受領委任払関係
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◆住宅改修費支給申請関係（給付券方式）
- 33.介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（給付券）(PDF形式, 133.05KB)
- 34.介護保険住宅改修にかかる見積書(PDF形式, 77.67KB)
- 35.住宅改修施工計画書(PDF形式, 72.61KB)
- 36.承諾書（住宅改修）(PDF形式, 64.16KB)
- 37.承諾書共有（住宅改修）(PDF形式, 63.84KB)
- 38.住宅改修が必要な理由書（表と裏）(PDF形式, 173.90KB)
- 39.介護保険住宅改修費にかかる請求書(PDF形式, 70.47KB)
- 40.委任状(PDF形式, 39.55KB)
- 41.取下届(PDF形式, 51.15KB)
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◆住宅改修費支給申請関係（償還払い方式）
- 42.介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い）(PDF形式, 134.37KB)
- 43.介護保険住宅改修にかかる見積書(PDF形式, 77.67KB)
- 44.住宅改修施工計画書(PDF形式, 72.61KB)
- 45.承諾書（住宅改修）(PDF形式, 64.16KB)
- 46.承諾書共有（住宅改修）(PDF形式, 63.84KB)
- 47.住宅改修が必要な理由書（表と裏）(PDF形式, 173.90KB)
- 48.口座振替申出書（介護給付費）(PDF形式, 86.99KB)
- 49.介護保険住宅改修確認書(PDF形式, 75.79KB)
- 50.委任状(PDF形式, 39.55KB)
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◆福祉用具購入費支給申請関係（給付券方式）
- 51.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券）(PDF形式, 111.81KB)
- 52.特定（介護予防）福祉用具販売にかかる見積書(PDF形式, 108.35KB)
- 53.特定福祉用具販売にかかる請求書(PDF形式, 70.84KB)
- 54.委任状(PDF形式, 39.55KB)
- 55.取下届(PDF形式, 51.15KB)
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◆福祉用具購入費支給申請関係（償還払い方式）
- 56.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い）(PDF形式, 106.19KB)
- 57.特定（介護予防）福祉用具販売にかかる見積書(PDF形式, 108.35KB)
- 58.口座振替申出書（介護保険給付費）(PDF形式, 88.10KB)
- 59.委任状(PDF形式, 39.55KB)
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◆福祉用具貸与関係
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資格関係・その他
◆資格関係・その他
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参考
・代理人に手続きを委任する場合は、委任状が必要です。（書式）を参考に用意してください。
・委任状では、委任する内容を具体的（〇〇の申請、交付、受領等）に記入してください。
・窓口に来られた代理人の方に身分証明書（運転免許証・健康保険証等）の提示をお願いしますので、必ずお持ちください。
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