介護保険に関する申請書など
2019年1月7日
ページ番号:279597
認定関係
◆認定関係
1.介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式, 198.52KB)
(必ず両面印刷してご利用ください)
2.【記入例】介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式, 363.88KB)
3.介護保険被保険者証紛失届出書(PDF形式, 73.98KB)
4.介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書(PDF形式, 60.02KB)
5.要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 185.71KB)
6.【記入例】要介護認定等の情報提供に係る申出書(PDF形式, 133.28KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
給付関係
◆居宅(介護予防)サービス計画関係
11.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書《旨の届出》(PDF形式, 160.40KB)
12.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼取下書(PDF形式, 79.96KB)
13.介護保険居宅介護サービス支給申請書(PDF形式, 97.20KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆過誤申立関係
14.過誤申立書の提出について(説明)(PDF形式, 305.12KB)
15.介護給付費過誤申立書(通常)(PDF形式, 62.40KB)
16.介護給付費過誤申立書(同月)(PDF形式, 61.96KB)
17.介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(通常)(PDF形式, 64.56KB)
18.介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(同月)(PDF形式, 64.49KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆負担限度額認定関係
19.介護保険負担限度額認定申請書(裏面は収入等申告書)(PDF形式, 174.04KB)
(必ず両面印刷してご利用ください)
20.【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(裏面は収入等申告書)(PDF形式, 242.32KB)
21.同意書(介護保険負担限度額認定申請)(PDF形式, 246.13KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆高額介護サービス費関係
22.介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF形式, 122.66KB)
23.委任状(高額介護(介護予防)サービス費支給申請書の提出)(PDF形式, 66.15KB)
24.委任状(高額介護(介護予防)サービス費支給の申請及び受領)(PDF形式, 75.28KB)
25.口座振替申出書(介護保険給付費)(PDF形式, 88.27KB)
26.口座振替変更申出書(介護保険給付費)(PDF形式, 93.07KB)
27.介護保険給付費等調整申出書(PDF形式, 92.43KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆介護保険高額介護サービス費受領委任払関係
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆住宅改修費支給申請関係(給付券方式)
33.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(給付券)(PDF形式, 133.05KB)
34.介護保険住宅改修にかかる見積書(PDF形式, 77.67KB)
35.住宅改修施工計画書(PDF形式, 72.61KB)
36.承諾書(住宅改修)(PDF形式, 64.16KB)
37.承諾書共有(住宅改修)(PDF形式, 63.84KB)
38.住宅改修が必要な理由書(表と裏)(PDF形式, 173.90KB)
39.介護保険住宅改修費にかかる請求書(PDF形式, 70.47KB)
40.委任状(PDF形式, 39.55KB)
41.取下届(PDF形式, 51.15KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆住宅改修費支給申請関係(償還払い方式)
42.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)(PDF形式, 134.37KB)
43.介護保険住宅改修にかかる見積書(PDF形式, 77.67KB)
44.住宅改修施工計画書(PDF形式, 72.61KB)
45.承諾書(住宅改修)(PDF形式, 64.16KB)
46.承諾書共有(住宅改修)(PDF形式, 63.84KB)
47.住宅改修が必要な理由書(表と裏)(PDF形式, 173.90KB)
48.口座振替申出書(介護給付費)(PDF形式, 86.99KB)
49.介護保険住宅改修確認書(PDF形式, 75.79KB)
50.委任状(PDF形式, 39.55KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆福祉用具購入費支給申請関係(給付券方式)
51.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(給付券)(PDF形式, 111.81KB)
52.特定(介護予防)福祉用具販売にかかる見積書(PDF形式, 108.35KB)
53.特定福祉用具販売にかかる請求書(PDF形式, 70.84KB)
54.委任状(PDF形式, 39.55KB)
55.取下届(PDF形式, 51.15KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆福祉用具購入費支給申請関係(償還払い方式)
56.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(PDF形式, 106.19KB)
57.特定(介護予防)福祉用具販売にかかる見積書(PDF形式, 108.35KB)
58.口座振替申出書(介護保険給付費)(PDF形式, 88.10KB)
59.委任状(PDF形式, 39.55KB)
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
◆福祉用具貸与関係
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
資格関係・その他
◆資格関係・その他
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
参考
・代理人に手続きを委任する場合は、委任状が必要です。(書式)を参考に用意してください。
・委任状では、委任する内容を具体的(〇〇の申請、交付、受領等)に記入してください。
・窓口に来られた代理人の方に身分証明書(運転免許証・健康保険証等)の提示をお願いしますので、必ずお持ちください。
参考
CC(クリエイティブコモンズ)ライセンス
におけるCC-BY4.0
で提供いたします。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロード(無償)
- PDFファイルを閲覧できない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Acrobat Reader DC をダウンロード(無償)してください。
似たページを探す
探している情報が見つからない

このページの作成者・問合せ先
大阪市鶴見区役所 保健福祉課(保健福祉)高齢者支援グループ
〒538-8510 大阪市鶴見区横堤5丁目4番19号(鶴見区役所1階)
電話:06-6915-9859
ファックス:06-6913-6235