介護保険高額介護（介護予防）サービス費（相当事業費）支給申請書（受領委任払承認及び支給申請書含む）

介護保険サービス及び総合事業のサービスにかかった費用の1割、2割または3割は利用者負担ですが、その利用者負担が一定の上限金額（下図参照）を超えた場合については、お住まいの区の区役所の介護保険の窓口で申請することにより、上限金額を超えた額が高額介護（介護予防）サービス費（相当事業費）（以下「高額介護サービス費等」といいます。）として支給されます。

ただし、月の途中で市外へ転出（市外から転入）した場合は、転出するまでに（転入してから）支払った利用者負担額が一定の上限金額（下図参照）を超えた場合に支給されます。

なお、高額介護サービス費等の支給申請については、一度申請をしていただくと次回からは手続きを行わなくても、1カ月に一定の上限金額（下図参照）を超えた利用者負担がある月においては、自動的に計算し支給されます。

※介護保険サービス費用については高額介護（介護予防）サービス費として、総合事業サービス費用については、高額介護予防サービス費相当事業費として支給されます。
※施設へ入所されている方については、受領委任払い制度もあります。（下記参照）

※1：同一世帯の全ての65歳以上の方の課税所得で判定を行います。

※2：「その他の合計所得金額」とは、合計所得金額から公的年金等に係る雑所得（公的年金等収入額から公的年金等控除額を差し引いた金額）を差し引いた金額です。

※3：介護保険サービスを利用した全世帯員の方の合計の上限額です。

※4：介護保険サービスを利用した本人の負担の上限額です。

合計所得金額などについては、こちらをご参考にしてください。

被保険者証、介護保険高額介護（介護予防）サービス費（相当事業費）支給申請書、口座振替申出書

（その他必要に応じて委任状。）

※申請いただいた口座への振り込みができない事象が増えております。

口座情報の確認を行うため、口座振替申出書に記載した口座情報（銀行名・支店名・

口座番号など）が確認できる書類（通帳の写し等）提示のご協力をお願いします。（任意）

※平成28年1月より、マイナンバーの記入と提示が必要になります。
手続き時のマイナンバーの確認と窓口に来られた方の本人確認については、「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）を利用する申請書等の手続きについて」をご確認ください。

※申請書などについては押印の見直しを行いました。

口座振替変更申出書をご提出ください。

令和6年3月11日以降提出分より、今までの郵送、窓口での書面申請に加え、行政オンラインシステムでの電子申請も可能になります。

行政オンラインシステムでの受付は本人申請のみとなります。

詳細に関しては大阪市行政オンラインシステムでご確認ください。

以前に支給された高額介護サービス費等（注）が、当初決定された内容に変更が生じて支給超過になった場合に返還金が発生します。

内容が変更になる理由は次の理由が考えられます。

1. 税更正などにより、利用者負担割合の変更があった場合
2. 本人または世帯員の所得や世帯構成に変更があった場合
3. 介護保険事業者による請求内容の修正があった場合
4. その他の原因

（注）高額介護サービス費等以外には、償還払いによる住宅改修費・福祉用具購入費・介護給付費及び高額医療合算介護サービス等給付費が含まれます。

1. 「介護保険給付費等調整申出書」を提出することにより、今後支給される予定の介護給付費等と返還金を調整（相殺）
2. 「介護給付費返還金納付書」により金融機関窓口で納付

となっており、大阪市では被保険者の方が納付書による金融機関でのお支払の負担を減らすため、1の「介護保険給付費等調整申出書」のご提出をおすすめしています。

なお、介護保険サービスの費用と総合事業サービスの費用との調整（相殺）は出来ません。

※「介護保険給付費等調整申出書」は一度提出を行えば、以降は返還金と介護給付費等の支給金額が自動で調整（相殺）され、その旨が通知されます。

令和6年度の申請より、同一施設入所中であれば次回からの更新の手続きが不要になりました。

大阪府内の介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）に入所または入院し施設サービスを利用されている方は、事前に施設の同意を得て、お住まいの区の区役所の介護保険の窓口へ申請することにより、施設に対しては利用者負担上限額（上限額については、高額介護サービス費と同じ）までを支払い、その額を超えた額については、利用者に代わって大阪市が施設に直接支払うことができます。

なお、承認期間の始期については、申請のあった日の属する月の翌月からになります。ただし月の初日に申請され、他のサービスを利用されていない場合は当該月から承認されます。

（参考：大阪市高額介護サービス費受領委任払い実施要綱）

※大阪府外の介護保険施設については、受領委任払いの対象にはなりません。

介護保険高額介護サービス費受領委任払承認及び申請書

※平成28年1月より、マイナンバーの記入と提示が必要になります。
手続き時のマイナンバーの確認と窓口に来られた方の本人確認については、「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）を利用する申請書等の手続きについて」をご確認ください。

※申請書などについては押印の見直しを行いました。

月途中退所者・死亡者（死亡月までは受領委任払いを適用）・市外転出者（介護保険者変更）・無料低額老人保健施設利用事業適用者がいる場合は、受領委任払いを行うことができないため、該当施設は退所等連絡票に必要事項を記入のうえ月末までに必ず所管区へ提出してください。施設退所（退院）を行わず、医療機関へ入院した場合は退所等連絡票の提出は不要です。

申請書を記入する場合は記入例をご確認いただき、記入してください。また、介護保険施設欄については、入所している施設の窓口へ記入を依頼してください。

なお、次の3点に該当する場合は受領委任払いの対象となりませんので、ご注意ください。

• 月途中で施設に入退所された場合。（月途中の入所において翌月以降も施設を利用する場合は、翌月以降から受領委任払いを承認します。月途中で退所された場合は、その月の前月までが受領委任払いの承認月となります。）
• 介護老人保健施設において利用者負担額を軽減している場合。（無料低額老人保健施設減免をすることにより負担が発生しないため。）
• 介護保険料の滞納又は未納があり、給付制限に該当している場合。