居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　【旨の届出】

   要介護（要支援）認定を受けている又は基本チェックリストの実施による事業対象となる大阪市介護保険被保険者の方は、サービス利用を開始する日までに、介護保険被保険者証に記載された区保健福祉センター保健福祉・福祉担当（介護保険グループ）へサービス計画を作成する事業者等の届出を提出する必要があります。

※介護サービスの利用については、介護保険高額介護（介護予防）サービス費（相当事業費）の支給申請を行うことで、一か月に一定の上限金額を超えた利用者負担額について支給する制度があります。

詳しくは「介護保険高額介護（介護予防）サービス費（相当事業費）支給申請書」をご覧ください。

1. 訪問介護（ホームヘルプサービス）
2. 訪問入浴介護
3. 訪問看護
4. 訪問リハビリテーション
5. 通所介護（デイサービス）
6. 通所リハビリテーション（デイケア）
7. 福祉用具貸与（用具のレンタル）
8. 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護療養型医療施設における短期入所（ショートステイ）
9. 認知症対応型通所介護
10. 小規模多機能型居宅介護
11. 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）における短期利用
12. 夜間対応型訪問介護
13. 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
14. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
15. 地域密着型通所介護

1. 介護予防訪問入浴
2. 介護予防訪問看護
3. 介護予防訪問リハビリテーション
4. 介護予防通所リハビリテーション（デイケア）
5. 介護予防福祉用具貸与（用具のレンタル）
6. 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護療養型医療施設における介護予防短期入所（ショートステイ）
7. 介護予防認知症対応型通所介護
8. 介護予防小規模多機能型居宅介護
9. 介護予防認知症対応型共同生活介護（グループホーム）における短期利用（要支援1の方はご利用できません。）
10. 総合事業の訪問型サービス ※2
11. 総合事業の通所型サービス ※2

　※1 事業対象の方（チェックリスト該当の方）は、「10」のサポート型訪問サービスと「11」の選択型通所サービスのみ対象となります。

　※2 介護予防サービス（「1」から「9」）のみ利用または介護予防サービスと総合事業のサービス（「10」と「11」）を組み合わせて利用する場合は「介護予防サービス計画」となります。総合事業のサービスのみを利用する場合は「介護予防ケアマネジメント」となります。

1. 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に入所する方。　
2. 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）に入居する方。
3. 特定施設入居者生活介護（介護付有料老人ホーム）に入所する方。
4. 地域密着型特定施設入居者生活介護（定員29人以下の介護付有料老人ホーム等）に入所する方。
5. 居宅療養管理指導のみ利用する方。
6. 福祉用具購入・住宅改修のみ利用する方。

介護保険被保険者証もしくは介護保険資格者証

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

「介護予防ケアマネジメント」の依頼を届け出る場合は、上記の書類のほかに、実施した基本チェックリストの写しが必要になります。

※本人・家族以外の方が申請される場合は委任状（様式任意）が必要となります。
※平成28年1月より、マイナンバーの記入と提示が必要になります。
手続き時のマイナンバーの確認と窓口に来られた方の本人確認については、「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）を利用する申請書等の手続きについて」をご確認ください。

　お住まいの各区保健福祉センター保健福祉・福祉担当（介護保険グループ）

　次に該当する場合はあらためて届出が必要となりますのでご注意ください。

1. 居宅支援事業者（介護予防支援事業者）を変更する場合。
2. 要介護度が変更することが見込まれる場合。（要介護⇔要支援、要介護⇔事業対象者、要支援⇔事業対象者）
3. ケアプランを自己作成に変更する場合。
4. 居宅サービスを利用していたが、介護保険施設に入所し、退所後に再び上記の届出が必要となるサービスを利用する場合。